L'infezione da cytomegalovirus può essere acquisita nel periodo prenatale e perinatale ed è la più diffusa infezione virale congenita. I segni alla nascita, se presenti, sono la restrizione della crescita intrauterina, prematurità, microcefalia, ittero, petecchie, epatosplenomegalia, calcificazioni periventricolari, corioretinite, polmonite, epatite, e sordità neurosensoriale. Se acquisita più tardi nell'infanzia, i segni possono comprendere polmonite, epatosplenomegalia, epatite, trombocitopenia, sindrome sepsi-simile e linfocitosi atipica. La diagnosi di infezione neonatale è meglio realizzata dalla rilevazione virale mediante coltura o test della PCR (Polymerase Chain Reaction). Il trattamento è principalmente di supporto. Il ganciclovir per via parenterale o il valganciclovir orale può prevenire il deterioramento dell'udito e migliorare l'esito neurologico, ed è somministrato ai bambini con malattia sintomatica individuata nel periodo neonatale.
( See also page Infezione da cytomegalovirus negli adulti e Panoramica sulle infezioni neonatali.)
Il cytomegalovirus viene frequentemente isolato nei neonati. Sebbene la maggior parte dei neonati che sono infetti da questo virus sia asintomatica, altri soffrono di una malattia potenzialmente letale e hanno devastanti sequele a lungo termine.
Non è noto quando una donna con cytomegalovirus primario possa concepire senza rischi. Poiché il rischio per il feto è difficilmente valutabile, le donne che contraggono un'infezione primaria da cytomegalovirus durante la gravidanza devono essere avvertite, ma pochi esperti raccomandano test sierologici di routine per il cytomegalovirus prima o durante la gravidanza in donne sane.
Eziologia dell'infezione da cytomegalovirus congenita e perinatale
L'infezione congenita da cytomegalovirus, che si verifica nello 0,2-1% dei nati vivi in tutto il mondo, può derivare dal passaggio transplacentare di un'infezione materna primaria o ricorrente. La malattia clinicamente evidente nel neonato si verifica molto più facilmente dopo un'esposizione materna primaria, in particolare nella prima metà della gravidanza. In alcuni gruppi di più elevato livello socioeconomico negli Stati Uniti, il 50% delle donne giovani non possiede anticorpi contro il cytomegalovirus, il che le rende predisposte a un'infezione primaria.
L'infezione perinatale da cytomegalovirus è contratta mediante l'esposizione alle secrezioni cervicali infette, al latte materno, o a emoderivati. Si pensa che gli anticorpi materni siano protettivi, e la maggior parte dei neonati a termine esposta è asintomatica o non infetta. Al contrario, i lattanti prematuri (che non possiedono anticorpi verso il cytomegalovirus) possono sviluppare infezioni gravi o possono morire, in particolare quando vengono trasfusi con sangue cytomegalovirus-positivo. Gli sforzi devono essere fatti per trasfondere questi neonati solo con sangue o componenti cytomegalovirus-negativo o utilizzare il sangue che è stato filtrato per eliminare i leucociti, che portano cytomegalovirus. Tale sangue privato dei leucociti è considerato da molti esperti come sicuro rispetto al cytomegalovirus.
Sintomatologia dell'infezione da cytomegalovirus congenita e perinatale
Molte donne che hanno contratto un'infezione da cytomegalovirus durante la gravidanza sono asintomatiche, ma alcune sviluppano una malattia simile alla mononucleosi.
Circa il 10% dei lattanti con infezione congenita da cytomegalovirus è sintomatico alla nascita. Manifestazioni comprendono le seguenti:
Ritardo di accrescimento intrauterino
Petecchie
Epatosplenomegalia
Calcificazioni periventricolari
Corioretinite
Epatite
Polmonite
Perdita dell'udito neurosensoriale
I neonati che acquisiscono il cytomegalovirus durante o dopo la nascita, specialmente se sono prematuri possono sviluppare una sindrome simile alla sepsi, polmonite, epatosplenomegalia, epatite (che può portare a insufficienza epatica), trombocitopenia e linfocitosi atipica. Tuttavia, se la trasmissione è attraverso il latte materno, il rischio di malattia sintomatica grave e di sequele a lungo termine è basso.
Diagnosi dell'infezione da cytomegalovirus congenita e perinatale
Coltura virale utilizzando urina, saliva, o tessuto
Test della PCR (Polymerase Chain Reaction) utilizzando urina, saliva, sangue o tessuto
L'infezione congenita sintomatica da cytomegalovirus deve essere distinta da altre infezioni congenite, comprese toxoplasmosi, rosolia, virus della coriomeningite linfocitica e sifilide.
Nei neonati, l'individuazione del virus mediante coltura o PCR (Polymerase Chain Reaction) di urine, saliva o campione di tessuto è il principale strumento diagnostico; la diagnosi materna può anche essere eseguita con test sierologici o PCR (Polymerase Chain Reaction) ( see page Diagnosi). I prelievi colturali devono essere refrigerati finché non sono inoculati nei fibroblasti. Viene posta diagnosi di cytomegalovirus congenito se il virus viene identificato nelle urine, nella saliva o in altri liquidi corporei prelevati entro le prime 2-3 settimane di vita; l'urina e la saliva hanno la sensibilità più alta. Dopo 3 settimane, l'individuazione del virus può indicare infezione perinatale o congenita. I neonati possono ospitare il cytomegalovirus per diversi anni dopo entrambi i tipi di infezione.
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Possono essere utili un emocromo con formula ed i test di funzionalità epatica, ma non sono specifici. Devono inoltre essere eseguite un'ecografia cerebrale o una TC ed una valutazione oftalmologica. Calcificazioni periventricolari si trovano comunemente alla TC.
Test dell'udito deve essere eseguito di routine alla nascita in tutti i neonati infetti, ed un monitoraggio stretto è necessario perché la perdita dell'udito può svilupparsi dopo il periodo neonatale e può essere progressiva.
Prognosi dell'infezione da cytomegalovirus congenita e perinatale
I neonati sintomatici hanno un tasso di mortalità fino al 30%, e il 40-90% dei sopravvissuti presenta deficit neurologici, comprendendo
Disturbi visivi
Tra i neonati asintomatici, il 5-15% sviluppa alla fine sequele neurologiche; la perdita dell'udito è quella più comune.
Trattamento dell'infezione da cytomegalovirus congenita e perinatale
Ganciclovir o valganciclovir per i neonati sintomatici
Ai neonati sintomatici vengono somministrati farmaci antivirali. Il ganciclovir 16 mg/kg 2 volte/die per 6 mesi limita la diffusione del virus nei neonati con infezione congenita da cytomegalovirus e migliora modestamente l'udito e il ritardo dello sviluppo a 12 e 24 mesi di vita (1). Il trattamento intrauterino dei feti affetti con aciclovir o valaciclovir può anche migliorare i risultati neonatali, ma mancano ampi studi.
La tossicità principale del trattamento è la neutropenia.
Riferimento relativo al trattamento
1. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al: Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med 372(10):933–943, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1404599
Prevenzione dell'infezione da cytomegalovirus congenita e perinatale
Le donne gravide non immuni devono cercare di limitare l'esposizione al virus. Per esempio, poiché l'infezione da cytomegalovirus è frequente tra i bambini che frequentano gli asili per bambini e gli asili nido, le donne in gravidanza devono sempre lavarsi le mani a fondo dopo l'esposizione a urina e a secrezioni respiratorie e orali dei bambini.
Una malattia perinatale da cytomegalovirus dovuta a trasfusione può essere evitata mediante la somministrazione ai neonati pretermine di emoderivati ottenuti da donatori cytomegalovirus-sieronegativi o da prodotti leucoridotti.
Un vaccino per prevenire l'infezione congenita da cytomegalovirus è in fase di sviluppo. Le globuline iperimmuni anti-cytomegalovirus somministrate a donne in gravidanza con infezione primaria da cytomegalovirus non hanno mostrato una riduzione dell'infezione congenita in uno studio randomizzato e controllato (1). La terapia materna antivirale con aciclovir o valaciclovir per prevenire la trasmissione fetale è in fase di studio (2).
Riferimenti relativi alla prevenzione
1. Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B, et al: A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. N Engl J Med 370(14):1316–1326, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310214
2. Hughes BL, Clifton RG, Rouse DJ, et al: A trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 385(5):436–444, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913569
Punti chiave
L'infezione da cytomegalovirus è l'infezione virale congenita più comune e può essere asintomatica o sintomatica.
Organi multipli possono essere colpiti ed incrementa il rischio di parto prematuro.
Distinguere un'infezione sintomatica congenita da cytomegalovirus da altre infezioni congenite (p. es., toxoplasmosi, rosolia, virus linfocitario della coriomeningite, sifilide) mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) o coltura virale.
Ganciclovir EV o valganciclovir per via orale può aiutare a prevenire la perdita dell'udito e il ritardo dello sviluppo nei bambini con infezione sintomatica.
