Capacità funzionale giornaliera

Livello di difficoltà nel mangiare, vestirsi, lavarsi, spostarsi fra letto e sedia, utilizzare il bagno, e controllare vescica e intestino

Grado di difficoltà nel preparare i pasti, fare i lavori domestici, assumere i farmaci, andare a fare commissioni (p. es., shopping), gestire le finanze, e utilizzare il telefono

Dispositivi di assistenza

Utilizzo di dispositivi personali (p. es., bastone, girello, sedia a rotelle, ossigeno)

Utilizzo di dispositivi ambientali (p. es., barre di sostegno, panchina per la doccia, letto di ospedale)

Caregiver

Utilizzo di assistenti a pagamento (p. es., infermieri, badanti)

Utilizzo di assistenti non retribuiti (p. es., membri della famiglia, amici, volontari)

Farmaci

Nome dei farmaci da prescrizione utilizzati

Nome dei farmaci senza ricetta medica utilizzati

Nutrizione

Altezza, peso

Stabilità del peso (p. es., il paziente ha perso in assenza di tentativi 4,54 kg negli ultimi 6 mesi?)

Misure di prevenzione

Regolarità delle misurazioni della pressione arteriosa, test al guaiaco per il sangue occulto nelle feci, sigmoidoscopia o colonscopia, vaccinazioni (influenza, pneumococco, tetano), valutazione dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), cure dentali

Assunzione di calcio e vitamina D

Regolarità dell'esercizio fisico

Uso di rilevatori di fumo

Funzioni cognitive

Capacità di ricordare 3 oggetti dopo 1 min e disegnare una faccia d'orologio (Mini-Cog^©)

Emotività

Sentimenti di tristezza, depressione o disperazione

Mancanza di interesse o piacere nel fare le cose

Direttive anticipate

Possesso di un testamento biologico

Istituzione della delega duratura a un avvocato per le cure mediche

Abuso/uso improprio di sostanze

Uso e abuso di alcol, tabacco, caffeina, farmaci prescritti, droghe ricreative (p. es., marijuana)

Andatura ed equilibrio

Numero di cadute negli ultimi 6 mesi

Tempo necessario per alzarsi da una sedia, camminare per 3,05 m, girarsi, tornare, e sedersi

Estensione al massimo in avanti stando in piedi

Funzione sensoriale

Possibilità di segnalare 3 numeri sussurrati a 0,61 m dietro la testa

Capacità di leggere la tabella di Snellen a 20/40 o meglio (con lenti correttive, se necessario)

Mobilità degli arti superiori

Possibilità di stringere le mani dietro la testa e la schiena