Analgesici oppiacei

Oppiacei agonisti in prodotti‡ di associazione per il dolore moderato

Codeina

Orale: 30-60 mg ogni 4-6 h secondo necessità

—

Meno potente della morfina

Idrocodone

Orale: 5-10 mg ogni 4-6 h secondo necessità

—

Più potente della codeina

Oppiacei agonisti per il dolore da moderato a grave

Fentanil

Transdermico: 12 o 25 mcg/h ogni 3 giorni

Transmucoso: 100-200 mcg ogni 2-4 h

Intranasale: 100-200 mcg ogni 2-4 h

Parenterale: 25-100 mcg ogni 30-60 minuti EV o analgesia controllata dal paziente

Parenterale: 1-2 mcg/kg/dose EV; può essere ripetuto in 2-4 h, se necessario

Può innescare minore rilascio di istamina e pertanto può causare meno ipotensione rispetto ad altri oppiacei

Transdermico: se utilizzato in pazienti cachettici, può causare un assorbimento e livelli ematici fluttuanti

All'inizio è necessaria un'analgesia supplementare, poiché l'analgesia di picco non compare prima di 18-24 h dall'applicazione

Possono essere necessarie molte ore prima che gli effetti avversi si risolvano dopo aver rimosso il cerotto

Formulazioni transmucose e intranasali a breve durata d'azione: utilizzate nel dolore episodico (intenso picco del dolore in pazienti affetti da malattie croniche) negli adulti con tolleranza agli oppiacei e per la sedazione cosciente nei bambini

Formulazione EV: a volte usata per la sedazione procedurale

Idromorfone

Orale, a rilascio immediato: 2-4 mg ogni 4-6 h

A rilascio prolungato, orale: 8-32 mg ogni 24 h

Fluidi orali: 2,5–10 mg ogni 4–6 h

Parenterale: 0,2-1 mg ogni 4-6 h o analgesia controllata dal paziente

Rettale: 3 mg ogni 6-8 h

—

Breve emivita

Formulazione rettale: utilizzata prima di coricarsi

Levorfanolo

Orale: 2 mg ogni 6-8 h

Parenterale: 1-2 mg IM o per via sottocutanea ogni 6-8 h; 1 mg EV ogni 3-6 h

—

Lunga emivita

Meperidina

Orale: 50-300 mg ogni 4 h

Parenterale: 50-150 mg EV o IM ogni 4 h, se necessario

—

Non preferibile poiché il suo metabolita attivo (normeperidina) provoca disforia e fenomeni di eccitazione del sistema nervoso centrale (p. es., mioclono, tremore, crisi epilettiche) e si accumula per giorni dopo l'inizio dell'assunzione, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale

A causa di questi rischi, l'uso di meperidina per la gestione del dolore è sconsigliato e la meperidina non viene più utilizzata in alcune pratiche

Metadone

Orale: 2,5-10 mg ogni 8-12 h

Parenterale: 2,5-10 mg IM o EV ogni 8-12 h

—

Usato per il trattamento dell'astinenza da eroina, per il trattamento di mantenimento a lungo termine del disturbo da uso di oppiacei e per l'analgesia nel dolore cronico

Stabilire una dose efficace sicura è complicato data la sua lunga emivita (di solito più lunga della durata dell'analgesia)

Necessita di uno stretto monitoraggio per parecchi giorni o anche oltre dopo un aumento del dosaggio o della frequenza di somministrazione, poiché può manifestarsi una grave tossicità quando il livello plasmatico raggiunge lo stato stazionario

Rischio di prolungamento dell'intervallo QT; raccomandato monitoraggio ECG

Morfina

Orale, a rilascio immediato: 5-30 mg ogni 4 h

Orale, a rilascio prolungato: 15 mg ogni 12 h

Orale, a rilascio prolungato: 30 mg ogni 24 h

Parenterale: 2-5 mg EV o IM ogni 2-4 h, se necessario

> 6 mesi e < 50 kg:

• Compresse orali a rilascio immediato o soluzione orale: 0,2-0,5 mg/kg/dose ogni 3-4 h secondo necessità (dose massima iniziale abituale 15-20 mg/dose)

• EV (preferita), sottocutanea, IM (IM non raccomandata): 0,05 mg/kg/dose ogni 2-4 h, se necessario (dose massima iniziale 1-2 mg/dose)

> 6 mesi e ≥ 50 kg:

• Compresse orali a rilascio immediato o soluzione orale: 15-20 mg ogni 3-4 h, se necessario.

• Parenterale (EV, sottocutanea o IM): 2-5 mg/dose ogni 2-4 h, se necessario

Standard di paragone

Determina la liberazione di istamina più frequentemente rispetto ad altri oppiacei, causando prurito

Ossicodone‡

Orale: 5-10 mg ogni 6 h

Orale, a rilascio prolungato: 10-20 mg ogni 12 h

—

Anche in prodotti di associazione che contengono acetaminofene (paracetamolo) o aspirina

Ossimorfone

Orale: 5 mg ogni 4 h

Orale, a rilascio prolungato: 5-10 mg ogni 12 h

IM: 1–1,5 mg ogni 4 h

EV: 0,5 mg ogni 4 h

Rettale: 5 mg ogni 4-6 h

—

Può innescare una minor liberazione di istamina rispetto ad altri oppiacei

Oppiacei agonisti-antagonisti§

Buprenorfina

EV o IM: 0,3 mg ogni 6 h

Sublinguale: 75 mcg 1 volta/die o, se tollerata, ogni 12 h per ≥ 4 giorni, poi aumentata a 150 mcg ogni 12 h

Cerotto transdermico: inizialmente applicato 5 mcg/h 1 volta/settimana; può essere titolato a 20 mcg/h 1 volta/settimana

Uso solo in pazienti > 13 anni (la stessa dose per adulti)

Effetti psicotomimetici (p. es., delirium, sedazione) meno pronunciati rispetto a quelli di altri agonisti-antagonisti, ma altri effetti simili

Un minor rischio di depressione respiratoria con buprenorfina rispetto agli analgesici tradizionali (p. es., morfina, fentanil) ma non completamente reversibile con naloxone

Maggiore affinità per i recettori mu rispetto agli analgesici tradizionali

Può indurre astinenza acuta se aggiunto alla terapia oppioide a lungo termine

L'effetto analgesico degli analgesici tradizionali è probabilmente limitato quando vengono aggiunti alla terapia a lungo termine con buprenorfina

La buprenorfina sublinguale e transdermica è usata occasionalmente per il dolore cronico

Può essere utilizzata come terapia agonista nel disturbo da uso di oppiacei ma richiede una licenza speciale

Butorfanolo

EV: inizialmente 1 mg, può essere ripetuto ogni 3-4 h al bisogno; intervallo abituale: 0,52 mg ogni 3-4 h al bisogno

IM: inizialmente 2 mg, possono essere ripetuti ogni 3-4 h al bisogno; intervallo abituale: 1-4 mg ogni 3-4 h al bisogno.

Nasale: inizialmente 1 mg (1 spruzzo in una narice); se non si ottiene un adeguato sollievo, può essere ripetuto entro 60-90 minuti; dopo la seconda dose, può essere ripetuto ogni 3-4 h al bisogno

Non consigliata

—

Nalbufina

Parenterale: 10 mg IM, EV, sottocutanea ogni 3-6 h

Non consigliata

Effetti psicotomimetici meno pronunciati rispetto a quelli della pentazocina, ma più pronunciati di quelli della morfina; 2,5-5 mg di EV (dose più bassa) possibilmente utile per il prurito indotto da oppiacei (può ripetere la dose una volta)

Pentazocina

Orale: 50-100 mg ogni 3-4 h

Parenterale: 30 mg EV, IM, ogni 3-4 h (senza superare 360 mg/die)

Non consigliata

Utilità limitata da quanto segue:

• Effetto tetto per l'analgesia a dosi elevate

• Potenziale di astinenza da oppiacei nei pazienti fisicamente dipendenti da agonisti degli oppioidi

• Rischio di effetti psicotomimetici, specialmente in pazienti non tolleranti, non fisicamente dipendenti con dolore acuto

Disponibile in compresse in combinazione con il naloxone, l'aspirina o l'acetaminofene (paracetamolo)

Può determinare stato confusionale e ansia, specialmente negli anziani

Agonisti oppiacei mu/inibitori della ricaptazione della noradrenalina

Tapentadolo

Orale a rilascio immediato: 50-100 mg ogni 4-6 h, una seconda dose dopo ≥ 1 h (dose totale il 1o giorno ≤ 700 mg); dopo il 1o giorno, da 50-100 mg ogni 4-6 h (dose giornaliera totale ≤ 600 mg)

Orale a rilascio prolungato: 50 mg ogni 12 h (dose terapeutica abituale da 100-250 mg ogni 12 h; massimo 500 mg/die)

—

È usato per trattare il dolore neuropatico dovuto al diabete, per il dolore acuto da moderato a grave e per il dolore cronico da moderato a grave

Segnalato per avere effetti avversi meno frequenti (p. es., stipsi) rispetto ad altri oppiacei,

Tramadolo

Orale a rilascio immediato: da 50-100 mg ogni 4-6 h; massimo 400 mg/die

Orale a rilascio prolungato: 100 mg 1 volta/die; aumentare di ≤ 100 mg/die ogni 5 giorni fino a una dose giornaliera totale ≤ 300 mg

Non consigliato

Minore rischio potenziale di abuso rispetto ad altri oppiacei

Non così potente come gli altri analgesici oppiacei