Sospensione della ventilazione meccanica

(Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.)

Una volta eliminati i fattori scatenanti dell'insufficienza respiratoria, il ventilatore non è più necessario. Tuttavia, se i fattori scatenanti sono ancora presenti o il recupero risulta incompleto, la riduzione del supporto ventilatorio necessario verosimilmente ritarda ancora la guarigione. Le prove giornaliere di respiro spontaneo su tubo a T riducono la durata della ventilazione meccanica rispetto alla graduale riduzione della frequenza respiratoria utilizzando una ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata. Inoltre, uno studio clinico che ha confrontato una prova con tubo a T di 2 ore "più impegnativa" con una prova di pressione di 30 minuti "meno impegnativa", ha dimostrato una maggiore frequenza di successo dell'estubazione con la ventilazione di supporto della pressione "meno impegnativa" di 30 minuti, senza aumento del rischio di re-intubazione (1).

Una volta che il paziente non è più in stato di shock, ha un'adeguata saturazione arteriosa in una frazione inspirata di ossigeno (FiO2) ≤ 0,5 con una pressione positiva di fine espirazione ≤ 7,5 cm-H2O, e non ha un carico respiratorio ovviamente insostenibile (p. es., la ventilazione al minuto > 20 L/min), si mette in pratica una respirazione spontanea usando un raccordo a T o una ventilazione continua a pressione positiva di 5 cm-H2O.

I pazienti in grado di sostenere la respirazione spontanea generalmente respirano lentamente e profondamente, anziché rapidamente e superficialmente. Tale osservazione viene espressa come indice RSR (respiro superficiale rapido), calcolato dividendo la frequenza respiratoria non assistita del paziente (in atti/min) per il volume corrente (in L). Un valore < 105 suggerisce che la respirazione spontanea è probabilmente efficace, anche se un singolo respiro isolato non rappresenta un fattore perfettamente predittivo del successo (2).

La decisione se estubare un paziente dopo una prova di respirazione spontanea è spostata dall'uso dell'indice RSR ed è basata di più sulla valutazione clinica nel corso del processo, completato eseguendo un'emogasanalisi. I pazienti che superano bene la prova breve di 1-2 h di trial di respiro spontaneo e che hanno un'emogasanalisi favorevole sono buoni candidati per l'estubazione. La decisione di estubare è diversa dalla decisione di interrompere il supporto ventilatorio e richiede la valutazione dello stato mentale del paziente e dei riflessi protettivi delle vie aeree, come anche della pervietà delle vie aeree stesse.

I sedativi e gli oppiacei possono prolungare la ventilazione meccanica. Tali farmaci si possono accumulare e provocare una sedazione protratta, rendendo difficili i tentativi di respirazione spontanea anche quando sia stata corretta la causa dell'insufficienza respiratoria. Il livello di sedazione deve essere valutato continuamente, e la sospensione progressiva dai sedativi deve essere avviata il prima possibile. Si possono impiegare protocolli formali o si può eseguire una semplice interruzione ogni giorno. L'infusione viene sospesa fino a quando il paziente non si sveglia, obbedisce ai comandi o necessita di una nuova sedazione a causa dell'agitazione, del respiro asincrono con il ventilatore o delle altre alterazioni fisiologiche. Se la sedazione è ancora necessaria, viene ricominciata a metà della dose precedente e poi modificata, come necessario. Ci sono prove secondo le quali la durata media della ventilazione meccanica è ridotta nelle istituzioni che praticano le "vacanze dalla sedazione quotidiane" o altri protocolli di sedazione, così come prove di respirazione spontanea quotidiane (3).