Atelettasia

I fattori più frequenti che causano atelettasia comprendono i seguenti:

• L'ostruzione intrinseca delle vie aeree (p. es., da corpo estraneo, tumore, tappo mucoso)

• La compressione estrinseca delle vie aeree (p. es., causata da tumori, linfoadenopatia)

• La soppressione della respirazione o della tosse (p. es., da anestesia generale, sedazione, dolore)

• Il decubito supino, soprattutto nei pazienti con obesità o cardiomegalia

• La compressione o il collasso del parenchima polmonare (p. es., come conseguenza di versamento pleurico massivo o pneumotorace)

La chirurgia toracica e addominale sono cause molto comuni perché coinvolgono l'anestesia generale, l'uso di oppioidi (con eventuale depressione respiratoria secondaria), e spesso la respirazione dolorosa. Un tubo endotracheale mal posizionato può causare atelettasia occludendo un bronco principale.

Cause meno comuni di atelettasia includono la carenza o la disfunzione del surfattante, le cicatrici del parenchima polmonare o i tumori.

L'atelettasia rimane asintomatica fino all'insorgenza di ipossiemia o polmonite. I sintomi dell'ipossiemia tendono a essere correlati all'acutezza dell'esordio e all'estensione dell'atelettasia. Un'atelettasia acuta ed estesa può determinare lo sviluppo di dispnea o insufficienza respiratoria. In caso di atelettasie meno estese o subacute i sintomi possono essere lievi o assenti.

La polmonite può causare tosse, dispnea e dolore di tipo pleurico. Il dolore pleurico può anche essere dovuto al disturbo che ha inizialmente causato atelettasia (p. es., trauma toracico, chirurgia).

I segni sono spesso assenti se l'atelettasia è minima. Nella regione dell'atelettasia sono rilevabili una diminuzione dei rumori respiratori e, eventualmente, ottusità alla percussione e diminuita escursione al torace in caso di atelettasia estesa. Spesso viene scoperto incidentalmente con l'imaging del torace (p. es., radiografie o TC).

• Radiografia del torace o, in particolare nella forma più lieve, TC toracica

L'atelettasia deve essere sospettata nei pazienti che hanno alcuni sintomi respiratori inspiegabili e che hanno fattori di rischio, in particolare recenti interventi di chirurgia maggiore. Un'atelettasia clinicamente significativa (p. es., che causa sintomi, aumenta il rischio di complicanze o determina un significativo peggioramento della funzionalità polmonare) è generalmente visibile sulle radiografie del torace; i segni possono includere opacizzazione localizzata del polmone e/o perdita di volume polmonare. I casi più lievi possono non essere evidenti alla radiografia del torace e possono essere visualizzati solo con imaging in sezione trasversale (ossia, TC toracica).

Atelettasia e collasso del polmone sinistro (radiografia)

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Courtesy of Alexander S. Niven, MD

Se la causa dell'atelettasia non è clinicamente evidente (p. es., se non è dovuta a un intervento chirurgico recente o se la polmonite non è identificata alle radiografie del torace) o se si sospetta un altro disturbo (p. es., embolia polmonare, tumore), possono essere necessarie altre indagini, come la broncoscopia o la TC del torace.

• Massimizzare tosse e respirazione profonda

• Se si sospetta ostruzione da parte di un tumore o di un corpo estraneo, broncoscopia

L'evidenza di efficacia della maggior parte dei trattamenti per l'atelettasia è debole. Tuttavia, le misure raccomandate includono comunemente la fisioterapia respiratoria per aiutare a mantenere la ventilazione e la clearance delle secrezioni, e l'incoraggiamento di tecniche di espansione polmonare come la tosse diretta, gli esercizi di respirazione profonda e l'uso frequente di uno spirometro incentivante, che di solito viene eseguito in regime di ricovero (1). Nei pazienti in grado di camminare, l'esercizio fisico (p. es., camminare) è un modo auspicabile per promuovere la respirazione profonda.

Per i pazienti che sono intubati e ventilati meccanicamente, la pressione positiva di fine espirazione può prevenire l'atelettasia. Sebbene volumi correnti più elevati possano ridurre l'atelettasia, le evidenze supportano l'uso di volumi inferiori (p. es., 6-8 mL/kg) per la grande maggioranza dei pazienti, al fine di ridurre il rischio di danno polmonare indotto dal ventilatore. Per i pazienti che non sono intubati e non hanno secrezioni eccessive, la pressione positiva continua delle vie aeree può essere d'aiuto (2).

Evitare la sedazione eccessiva aiuta a garantire ventilazione ed adeguata respirazione profonda e tosse. Tuttavia, il forte dolore pleurico può compromettere la respirazione profonda e la tosse e può essere alleviato solo con oppioidi. Per questo motivo, molti medici prescrivono analgesici oppioidi in dosi sufficienti per alleviare il dolore e consigliano ai pazienti di tossire coscientemente e prendere periodicamente respiri profondi. In alcuni pazienti postoperatori, possono essere utilizzati l'analgesia epidurale o il blocco del nervo intercostale con lo scopo di alleviare il dolore senza causare depressione respiratoria. Deve essere evitata la terapia antitussiva.

Ancora più importante, deve essere trattata la causa sottostante dell'atelettasia (p. es., tappo di muco, corpo estraneo, tumore, massa, versamento pleurico). In caso di ostruzione mucosa persistente, si provano dornase alfa nebulizzata (che rompe il DNA nel muco) e a volte broncodilatatori; entrambi aiutano la liquefazione e l'espettorazione del muco tenace (3). L'acetilcisteina è efficace ma a volte viene evitata perché può causare broncocostrizione. Se gli altri interventi risultano inefficaci o se si sospetta una causa di ostruzione diversa dai tappi mucosi, deve essere eseguita una broncoscopia.

I fumatori possono diminuire il loro rischio di atelettasia postoperatoria smettendo di fumare, idealmente almeno 6-8 settimane prima dell'intervento. Nei pazienti affetti da patologie polmonari croniche (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva), il trattamento farmacologico deve essere ottimizzato prima dell'intervento chirurgico.

Deve essere preso in considerazione il training preoperatorio dei muscoli inspiratori (compresa la spirometria incentivante) per i pazienti in attesa di intervento di chirurgia per l'addome superiore o il torace. Durante l'intervento chirurgico o nell'immediato periodo perioperatorio, l'uso di fisioterapia respiratoria profilattica, modalità di ventilazione protettiva per i polmoni e pressione positiva continua postoperatoria delle vie aeree (fornendo una pressione espiratoria costante e prevenendo il collasso alveolare) è stato utile nella prevenzione dell'atelettasia. Dopo l'intervento chirurgico, la deambulazione precoce e le tecniche di espansione polmonare (p. es., tosse, esercizi di respirazione profonda, spirometria incentivante) possono ridurre il rischio.