Lo scopo del trattamento della crisi è alleviare i sintomi e riportare i pazienti alla loro funzione respiratoria ottimale. Il trattamento comprende
Broncodilatatori per via inalatoria (beta-2-agonisti e anticolinergici)
Solitamente corticosteroidi sistemici
(Vedi anche Asma e Trattamento farmacologico dell'asma.)
I pazienti che hanno una riacutizzazione dell'asma sono istruiti ad auto-somministrarsi da 2 a 4 spruzzi di albuterolo per via inalatoria o un analogo beta-agonista a breve durata d'azione fino a 3 volte distanziati da 20 minuti l'uno dall'altro in caso di una riacutizzazione e per misurare il picco di flusso espiratorio (PEF) se possibile. Quando i farmaci d'emergenza a breve durata d'azione sono efficaci (i sintomi migliorano e il picco di flusso espiratorio ritorna > 80% del valore basale), le riacutizzazioni asmatiche possono essere gestite in ambito ambulatoriale. I pazienti che non rispondono, che presentano sintomi gravi o un picco di flusso espiratorio persistentemente < 80% devono seguire un programma di trattamento stilato dal medico o devono recarsi al pronto soccorso (per informazioni specifiche sul dosaggio, vedi tabella Trattamento farmacologico delle esacerbazioni asmatiche).
Trattamento farmacologico delle esacerbazioni asmatiche*, †
Farmaco | Forma | Dosaggio nei bambini | Dosaggio negli adulti | Commenti |
|---|---|---|---|---|
Beta-2-agonisti sistemici | ||||
Adrenalina | Soluzione iniettabile: 1 mg/mL (1:1000) | 0,01 mL/kg/dose sottocute (massimo 0,4-0,5 mL ogni 20 minuti per 3 dosi o ogni 4 h al bisogno) | 0,2-0,5 mg sottocute ogni 20 minuti (per un massimo di 3 dosi) o ogni 2 h al bisogno | La somministrazione sottocute non è più efficace dell'inalazione e può avere maggiori effetti avversi. L'uso negli adulti è controverso e può essere controindicata se è presente una significativa malattia cardiovascolare. |
Terbutalina | Soluzione iniettabile: 1 mg/mL | < 12 anni: 0,005–0,01 mg/kg ogni 20 minuti fino a 3 dosi; possono essere ripetute ogni 2–6 h al bisogno ≥ 12 anni: come negli adulti | 0,25 mg sottocute 1 volta Può essere ripetuto in 15-30 minuti (massimo 0,5 mg in 4 h) | — |
Beta-2-agonisti a breve durata d'azione | ||||
Albuterolo | HFA (hydrofluoroalkane): 90 mcg/spruzzo | Come negli adulti | 4-10 spruzzi ogni 20 minuti per 3 dosi, poi fino a 6-10 dosi ogni 1-2 h. | Se i pazienti sono in grado di coordinare la manovra e l'inspirazione utilizzando uno spaziatore e una camera a tenuta, l'inalatore predosato è efficace come la soluzione nebulizzata. |
Soluzione nebulizzata: 5 mg/mL e 0,63, 1,25 e 2,5 mg/3 mL | 0,15 mg/kg (minimo 2,5 mg) ogni 20 minuti per 3 dosi, poi 0,15-0,3 mg/kg fino a 10 mg ogni 1-4 h al bisogno In alternativa, 0,5 mg/kg/h nebulizzazione continua | 2,5-5 mg ogni 20 minuti per 3 dosi, poi 2,5-10 mg ogni 1-4 h al bisogno In alternativa, 10-15 mg/h nebulizzazione continua è altrettanto efficace ma aumenta la frequenza degli effetti avversi. | — | |
Levalbuterolo | HFA (hydrofluoroalkane): 90 mcg/spruzzo | Come negli adulti | 4-8 spruzzi ogni 20 minuti per 3 dosi, poi ogni 1-4 h al bisogno | Il levalbuterolo è l'R-isomero dell'albuterolo. 0,63 mg equivalgono a 1,25 mg di albuterolo racemico. Il levalbuterolo ha meno effetti avversi rispetto al salbutamolo. |
Soluzione nebulizzata: 0,63 e 1,25 mg/3 mL | 0,075 mg/kg (minimo 1,25 mg) ogni 20 minuti per 3 dosi, poi 0,075-0,15 mg/kg fino a 5 mg ogni 1-4 h al bisogno In alternativa, 0,25 mg/kg/h nebulizzazione continua | 1,25-2 mg ogni 20 minuti per 3 dosi, poi 1,25-5 mg ogni 1-4 h al bisogno In alternativa, 5-7,5 mg/h nebulizzazione continua | — | |
Anticolinergici | ||||
Ipratropio | Soluzione nebulizzata: 500 mcg/2,5 mL (0,02%) | 0,25-0,5 mg ogni 20 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno | 0,5 mg ogni 20 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno | L'ipratropio deve essere aggiunto ai beta-2-agonisti e non utilizzato come terapia di prima linea. Può essere miscelato nello stesso nebulizzatore come l'albuterolo. La dose erogata dall'inalatore predosato è bassa e non è stata studiata nelle crisi. |
Farmaci in associazione | ||||
Ipratropio e albuterolo | inalatore con emissione a nebbiolina: 20 mcg di ipratropio e 100 mcg di albuterolo/spruzzo | Come negli adulti | 1 spruzzo ogni 30 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno | L'ipratropio prolunga l'effetto broncodilatatore dell'albuterolo. |
Soluzione nebulizzata: 0,5 mg di ipratropio e 2,5 mg di albuterolo in fiale da 3 mL | 1,5 mL ogni 20 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno | 3 mL ogni 30 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno | ||
Mometasone e formoterolo | HFA: mometasone 100 mcg o 200 mcg e formoterolo 5 mcg; mometasone 50 mcg e formoterolo 5 mcg per i bambini < 12 anni | < 6 anni: non raccomandato come terapia di salvataggio ≥ 6 anni: 2 spruzzi al bisogno; mantenimento massimo giornaliero e soccorso di 8 spruzzi (36 mcg) per i bambini e 12 spruzzi per gli adulti | 2 spruzzi 2 volte/die e secondo necessità Massima dose di mantenimento giornaliera totale e di salvataggio di 12 spruzzi (54 mcg) | |
Budesonide e formoterolo | HFA (hydrofluoroalkane): 80 o 160 mcg di budesonide e 4,5 mcg di formoterolo | 6–11 anni: budesonide 80 mcg/formoterolo 4,5 mcg 1–2 spruzzi secondo necessità; si può ripetere fino a una dose massima giornaliera totale di mantenimento e di salvataggio di 8 erogazioni/die (36 mcg di formoterolo) ≥ 12 anni: 2 spruzzi al bisogno; mantenimento massimo giornaliero e di soccorso di 8 spruzzi (36 mcg) | 2 spruzzi 2 volte/die secondo necessità Massima dose di mantenimento giornaliera totale e di salvataggio di 12 spruzzi (54 mcg) | |
Corticosteroidi sistemici | ||||
Metilprednisolone | Compresse: 2, 4, 8, 16 e 32 mg | Ricoverati: 1 mg/kg ogni 6 h per 48 h, quindi 0,5-1,0 mg/kg 2 volte/die (massimo 60 mg/die) fino a un picco di flusso espiratorio = 70% del previsto o al miglior valore personale Dose d'attacco ambulatoriale: 0,5–1,0 mg/kg 2 volte/die (massimo 60 mg/die per 3–5 giorni) | Ricoverati: 40-60 mg ogni 6 h oppure ogni 8 h per 48 h, poi 60-80 mg/die fino a un picco di flusso espiratorio = 70% del previsto o al miglior valore personale Dose d'attacco ambulatoriale: 40-60 mg in dose singola o in 2 dosi refratte per 5–7 giorni | La somministrazione EV non ha nessun vantaggio rispetto alla via orale se la funzionalità gastrointestinale è normale. Dosi più elevate non forniscono alcun vantaggio nelle riacutizzazioni gravi. Il protocollo abituale prevede di continuare multiple dosi giornaliere fino a un FEV1 o un picco di flusso espiratorio = 50% del previsto o della migliore prestazione personale e quindi ridurre la dose a 2 volte/die, in genere entro 48 h. La terapia dopo un ricovero o visita in dipartimento di emergenza deve durare 5–10 giorni. Non è necessario scalare le dosi se i pazienti ricevono anche corticosteroidi per via inalatoria. |
Prednisolone | Compresse: 5 mg Compresse a scioglimento orale: 10, 15 e 30 mg | |||
Soluzione: 5, 10, 15, 20 e 25 mg/5 mL | ||||
Prednisone | Compresse: 1, 2,5, 5, 10, 20 e 50 mg | |||
Soluzione: 5 mg/mL e 5 mg/5 mL | ||||
*Tutte le età a meno che non specificato diversamente. | ||||
†La quantità e la tempistica delle dosi correnti sono dettate dalla risposta clinica. | ||||
DE = pronto soccorso; FEV1 = volume espiratorio forzato in 1 secondo; HFA = idrofluoroalcano (hydrofluoroalkane); PEF = picco di flusso espiratorio; SMI = inalatore a nebbia leggera. | ||||
Adattato da National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. | ||||
Pronto soccorso
I broncodilatatori per via inalatoria (beta-2-agonisti e anticolinergici) rappresentano la chiave di volta del trattamento dell'asma in pronto soccorso. Negli adulti e nei bambini più grandi, l'albuterolo somministrato con inalatore predosato e distanziatore è tanto efficace quanto quello somministrato con un nebulizzatore. Il trattamento nebulizzato è preferibile nei bambini più piccoli per le difficoltà a coordinare l'uso dell'inalatore predosato. Va sottolineato che, contrariamente alla credenza popolare, nessun dato favorisce la nebulizzazione continua con beta-2-agonisti rispetto alla somministrazione intermittente. Le prove indicano che la risposta al broncodilatatore migliora quando il nebulizzatore viene alimentato con un misto di elio e ossigeno (heliox) piuttosto che con ossigeno. Data la sua bassa densità, si ritiene che l'elio coadiuvi il rilascio dei broncodilatatori nelle vie aeree distali. Tuttavia, gli aspetti tecnici dell'utilizzo dell'elio per la nebulizzazione (disponibilità, taratura della concentrazione di elio, necessità di maschere personalizzate per evitare la diluizione con aria ambiente) hanno limitato la diffusione della sua accettazione.
L'adrenalina SC in soluzione all'1 mg/mL (1:1000) o la terbutalina rappresentano un'alternativa nei bambini. I minori effetti cardiovascolari e la maggiore durata d'azione rendono la terbutalina preferibile alla noradrenalina, anche se è costosa e non è più prodotta in grandi quantità.
La somministrazione sottocute di beta-2-agonisti negli adulti aumenta i rischi di effetti stimolanti indesiderati sul cuore. Tuttavia, gli effetti avversi clinicamente rilevanti sono scarsi e la somministrazione sottocute può essere utile nei pazienti che non rispondono alla terapia inalatoria massima o nei pazienti che non possono utilizzare efficacemente il trattamento nebulizzato (p. es., quelli che hanno una tosse eccessiva, una scarsa ventilazione o sono poco collaboranti).
L'ipratropio nebulizzato può essere somministrato insieme al salbutamolo nei pazienti che non mostrano una risposta ottimale all'albuterolo da solo; alcuni dati sono a favore di un trattamento di prima linea con un beta-2-agonista ad alte dosi associato all'ipratropio.
I corticosteroidi sistemici (prednisone, prednisolone, metilprednisolone) vanno somministrati per tutte le crisi acute, eccetto quelle più lievi; non sono necessari in pazienti il cui picco di flusso espiratorio si normalizza dopo 1 o 2 dosi di broncodilatatore. La via EV e quella orale sono probabilmente ugualmente efficaci. Il metilprednisolone può essere somministrato EV se è già in sede un accesso venoso e si può passare alla terapia orale quando necessario o opportuno. In generale, le dosi più elevate (prednisone da 50 a 60 mg 1 volta/die) sono raccomandate per la gestione delle riacutizzazioni più gravi che richiedono cure ospedaliere mentre le dosi più basse (40 mg 1 volta/die) sono riservate al trattamento ambulatoriale delle esacerbazioni più lievi. Sebbene le prove sulla dose ottimale e sulla durata siano scarse, una durata del trattamento da 3 a 5 giorni nei bambini e da 5 a 7 giorni negli adulti è considerata come adeguata dalla maggior parte delle linee guida e deve essere adattata alla gravità e alla durata di un'esacerbazione (1, 2).
La teofillina ha un ruolo molto piccolo nel trattamento di una riacutizzazione di asma acuta.
Il solfato di magnesio rilascia la muscolatura liscia, ma la sua efficacia nel trattamento della crisi asmatica in pronto soccorso è controversa.
Gli antibiotici sono indicati solo quando si sospetta una concomitante infezione batterica sulla base dell'anamnesi, dell'obiettività o della RX torace; la maggior parte delle infezioni alla base delle esacerbazioni asmatiche è probabilmente di origine virale.
L'ossigeno supplementare è indicato in caso di ipossiemia e deve essere somministrato con cannula nasale o maschera facciale con un flusso o una concentrazione sufficiente a mantenere la SaO2 > 90%.
Quando l'ansia è la causa della crisi asmatica, la rassicurazione del paziente è l'approccio migliore. Gli ansiolitici e la morfina sono relativamente controindicati perché associati alla depressione respiratoria e la morfina può causare reazioni anafilattoidi dovute al rilascio di istamina dai mastociti; questi farmaci possono aumentare la mortalità e la necessità di ventilazione meccanica.
Ricovero
Il ricovero si impone generalmente se i pazienti non tornano ai loro valori basali entro 4 h di trattamento aggressivo in reparto d'emergenza. I criteri per l'ospedalizzazione variano, ma le indicazioni certe sono
Mancato miglioramento
Peggioramento della stanchezza
Recidiva dopo cicli di terapia con beta-2 agonisti
Diminuzione significativa in PaO2 (a < 50 mmHg)
Incremento significativo in PaCO2 (a > 40 mmHg)
Un aumento significativo di PaCO2 indica una progressione verso un'insufficienza respiratoria.
La ventilazione non invasiva a pressione positiva può essere necessaria in pazienti le cui condizioni continuano a deteriorarsi nonostante il trattamento aggressivo, per alleviare il lavoro respiratorio. Possono essere necessarie l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica invasiva in caso di insufficienza respiratoria. La ventilazione non invasiva a pressione positiva può essere utilizzata per prevenire l'intubazione se utilizzata all'inizio nel corso di una grave esacerbazione e deve essere presa in considerazione in pazienti con difficoltà respiratoria acuta con un livello di PaCO2 che è inopportunamente alto in relazione al grado di tachipnea. La ventilazione non invasiva a pressione positiva deve essere riservata alle riacutizzazioni che, nonostante la terapia immediata con broncodilatatori e corticosteroidi sistemici, comportano problemi respiratori, utilizzando criteri come la tachipnea (frequenza respiratoria > 25 al minuto), l'uso di muscoli respiratori accessori, la PaCO2 > 40 ma < 60 mmHg e l'ipossiemia. La ventilazione meccanica va usata al posto della ventilazione non invasiva a pressione positiva se i pazienti presentano uno dei reperti seguenti:
PaCO2 > 60 mmHg
Riduzione del livello di coscienza
Secrezioni respiratorie eccessive
Anomalie facciali (ossia, chirurgiche, traumatiche) che possono impedire la ventilazione non invasiva
La ventilazione meccanica deve essere fortemente considerata se non vi è alcun miglioramento convincente dopo 1 h di ventilazione non invasiva a pressione positiva.
L'intubazione e la ventilazione meccanica consentono la somministrazione della sedazione per alleviare ulteriormente il lavoro respiratorio, mentre l'uso regolare dei bloccanti neuromuscolari deve essere evitato per le possibili interazioni con i corticosteroidi che possono provocare una prolungata astenia muscolare. La ketamina può essere utilizzata per l'intubazione da svegli se l'utilizzatore ha familiarità con il suo uso e con gli effetti avversi (p. es., laringospasmo, rigidità e broncorrea).
Solitamente si utilizza una ventilazione assistita volumetrica in quanto assicura una ventilazione alveolare costante in caso di elevata e variabile resistenza a livello delle vie aeree. Il ventilatore deve essere impostato su una frequenza relativamente bassa con un flusso inspiratorio relativamente elevato (> 80 L/min) per prolungare il tempo di espirazione, riducendo al minimo la pressione positiva automatica di fine espirazione (auto-PEEP). I volumi correnti iniziali possono essere regolati a 6-8 mL/kg di peso corporeo ideale, e la pressione positiva di fine espirazione estrinseca si deve utilizzare per facilitare l'attivazione avviata dal paziente e per ridurre al minimo l'asincronia ventilatoria da autopressione positiva di fine espirazione. Generalmente si riscontrano elevate pressioni di picco delle vie respiratorie poiché sono frutto delle elevate resistenze delle alte vie aeree e dei flussi inspiratori. In questi pazienti, la pressione di picco delle vie aeree non riflette il grado di distensione polmonare causato dalla pressione alveolare. Tuttavia, se le pressioni di plateau superano i 30-35 cm-H2O, allora il volume corrente deve essere ridotto per limitare il rischio di pneumotorace. Quando sono necessari volumi correnti ridotti, è accettabile un moderato grado di ipercapnia ("ipercapnia permissiva"), ma se il pH arterioso scende al di sotto di 7,10, può essere considerata un'infusione lenta di bicarbonato di sodio per mantenere il pH tra 7,20 e 7,25, specialmente se vi è instabilità emodinamica. Una volta risolta l'ostruzione e normalizzati la PaCO2 e il pH arterioso, i pazienti di solito possono essere rapidamente svezzati dal ventilatore. (Per ulteriori dettagli, vedi Insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica.)
Altra terapia
Altre terapie sembrano essere efficaci nelle crisi d'asma, ma nessuna è stata studiata in modo completo. L'heliox (un mix di elio e ossigeno) viene adoperato per ridurre il lavoro respiratorio e migliorare la ventilazione grazie alla riduzione della turbolenza dei flussi, dovuta al fatto che l'elio è un gas meno denso dell'ossigeno. Nonostante i vantaggi teorici dell'heliox, gli studi hanno documentato risultati contrastanti riguardo alla sua efficacia; la mancanza di una pronta disponibilità e l'incapacità di fornire contemporaneamente alte concentrazioni di ossigeno (a causa del fatto che dal 70% al 80% del gas inalato è elio) possono anche limitarne l'uso. Tuttavia, l'heliox potrebbe essere utile per la gestione dei pazienti con disfunzione delle corde vocali.
Nei pazienti affetti da uno stato asmatico, l'anestesia generale con agenti come il sevoflurano e l'isoflurano provoca broncodilatazione per meccanismi sconosciuti, probabilmente per un effetto rilassante diretto sulla muscolatura liscia delle vie aeree o per un'attenuazione del tono colinergico.
