Nei pazienti con demenza non sono rari atti violenti che rappresentano, fino al 50% dei casi, il motivo principale per la richiesta di istituzionalizzazione. Le azioni disturbanti comprendono vagabondaggio, irrequietezza, grida, lancio di oggetti, violenza fisica, rifiuto di cure, domande incessanti, intralciare il lavoro dei membri dello staff, insonnia e pianto. I disturbi comportamentali nella demenza non sono stati ancora ben caratterizzati in termini eziopatogenetici e la modalità per il loro trattamento non è del tutto chiarita.
Decidere quale azione costituisca un disturbo del comportamento è altamente soggettivo. La tollerabilità (quali azioni la persona che assiste il paziente riesca ad accettare) dipende in parte anche dall'organizzazione dell'ambiente in cui i pazienti vivono e in particolare quella relativa alla sicurezza. Per esempio, il vagabondaggio può essere tollerabile se un paziente vive in un ambiente sicuro (con serrature e allarmi su tutte le porte e i cancelli); tuttavia, nel caso in cui il paziente sia in un istituto o in ospedale, il vagabondaggio può risultare ingestibile dal momento che disturba gli altri pazienti o interferisce con le attività del personale.
Molti comportamenti (p. es., vagabondare, fare domande ripetutamente, essere non collaborante) vengono tollerati meglio durante il giorno. Non è chiaro se il sundowning (esacerbazione dei comportamenti disturbanti al tramonto o nelle prime ore della sera) sia dovuto a una questione di riduzione della tollerabilità da parte della persona che assiste il paziente o se sia una vera variazione diurna. Nelle residenze protette, dal 12 al 14% dei pazienti con demenza ha disturbi del comportamento più pronunciati di sera che durante il giorno.
(Vedi anche Panoramica su delirium e demenza e Demenza.)
Eziologia
I disturbi comportamentali e psicologici possono derivare da cambiamenti funzionali correlati alla demenza:
Ridotta inibizione di comportamenti inappropriati (p. es., i pazienti possono spogliarsi in luoghi pubblici)
Errata interpretazione di segnali visivi e uditivi (p. es., possono resistere ai trattamenti, che percepiscono come un'aggressione)
Deterioramento della memoria a breve termine (p. es., chiedere ripetutamente cose a cui è stata già data una risposta)
Ridotta capacità o incapacità di esprimere i bisogni (p. es., vagano perché sono soli, spaventati, o in cerca di qualcosa o qualcuno)
I pazienti con demenza si adattano poco al regime di vita di una struttura. I tempi dei pasti, dell'andare a letto, o dei bisogni non sono individualizzati. Per molti pazienti anziani con demenza, i disturbi comportamentali e i sintomi psicologici si sviluppano o peggiorano dopo che essi vengono spostati in un ambiente più restrittivo, sconosciuto.
Condizioni organiche (p. es., dolore, affanno nel respiro, ritenzione urinaria, stipsi, maltrattamento fisico) possono aggravare i disturbi comportamentali e i sintomi psicologici, in parte perché i pazienti possono non riuscire a comunicare adeguatamente quale sia il problema. Problemi fisici possono condurre al delirium e un delirium sovrapposto a una demenza cronica può peggiorare il disturbo del comportamento.
Valutazione
Valutazione dettagliata dei disturbi del comportamento (p. es., scala dell'agitazione di Cohen-Mansfield)
Registrazione di comportamenti specifici
Valutazione di coesistenti depressione e psicosi
L'approccio migliore consiste nel caratterizzare e classificare il comportamento, piuttosto che etichettare tutti questi comportamenti come agitazione, un termine con troppi significati per essere utile. La Cohen-Mansfield Agitation Inventory è comunemente usata; classifica i comportamenti nel modo seguente:
Fisicamente aggressivi: per esempio, colpire, spingere, dare calci, mordere, graffiare, o afferrare persone o cose
Fisicamente non aggressivi: per esempio, manipolare oggetti in modo inappropriato, nascondere le cose, vestirsi o spogliarsi in modo inappropriato, camminare ripetendo manierismi o frasi, essendo irrequieto, o cercando di andare altrove
Verbalmente aggressivi: per esempio, bestemmiare, fare strani rumori, urlare, o avere scoppi di collera
Verbalmente non aggressivi: per esempio, lamentarsi, piagnucolare, chiedere costantemente attenzione, non trarre piacere da nulla, irrompere con osservazioni pertinenti o irrilevanti, essere negativi o prepotenti
Devono essere registrate le seguenti informazioni:
Comportamenti specifici
Eventi precipitanti (p. es., alimentazione, in bagno, somministrazione di farmaci, visite)
Registrare quando il comportamento è iniziato e si è risolto
Questa informazione consente di identificare i cambiamenti nei pattern o l'intensità di un comportamento e rende più facile la pianificazione di una strategia di gestione.
Qualora si osservi una variazione comportamentale si deve effettuare un esame obiettivo per escludere disturbi organici e maltrattamento fisico, ma devono anche essere considerate modificazioni ambientali (p. es., una persona che assiste il paziente), che possono esse stesse essere la causa del disturbo piuttosto che un fattore legato al paziente.
La depressione, frequente tra i pazienti con demenza, può influenzare il comportamento e pertanto deve essere identificata. Può inizialmente manifestarsi come un brusco cambiamento nella cognitività, diminuzione dell'appetito, alterazioni dell'umore, modificazioni nel ritmo del sonno (spesso ipersonnolenza), ritiro, diminuzione del livello di attività, crisi di pianto, discorsi sulla morte, improvvisa irritabilità o psicosi, o altri cambiamenti improvvisi nel comportamento. Spesso, la depressione è sospettata per prima dai familiari.
Il comportamento psicotico deve essere identificato perché la sua gestione è differente. La presenza di deliri o allucinazioni indica una psicosi. Deliri o allucinazioni devono essere distinti dal disorientamento, dagli stati di angoscia e dalle incomprensioni che sono frequenti nei pazienti con demenza:
Deliri senza paranoia possono essere confusi con il disorientamento ma il contenuto di delirio è solitamente fisso (p. es., una residenza sanitaria è ripetutamente chiamata prigione) mentre nel disorientamento è variabile (p. es., una residenza sanitaria viene talvolta chiamata prigione, poi ristorante o casa).
Le allucinazioni si verificano senza stimoli sensoriali esterni; le allucinazioni devono essere distinte dalle illusioni, che si verificano fraintendendo stimoli sensoriali esterni (p. es., telefoni cellulari, cercapersone).
Trattamento
Misure ambientali e supporto della persona che assiste il paziente
Farmaci solo se necessario
La gestione dei disturbi comportamentali nella demenza è controversa e non è stata studiata adeguatamente. Vanno preferite misure di supporto; tuttavia, i farmaci sono comunemente utilizzati.
Misure ambientali
L'ambiente deve essere sicuro e adattabile in modo tale da permettere comportamenti che non siano pericolosi. Segnali per aiutare i pazienti a trovare la strada e porte munite di serrature e allarmi possono essere utili per garantire la sicurezza dei pazienti che vagano. Orari di riposo flessibili e organizzazione dei letti possono aiutare i pazienti con disturbi del sonno.
I presidi usati per trattare la demenza generalmente aiutano anche a minimizzare i disturbi comportamentali:
Fornire indicazioni sul tempo e sul luogo
Spiegare la cura prima di somministrarla
Favorire l'attività fisica
Se un istituto non è in grado di fornire un ambiente appropriato per un particolare paziente, il trasferimento del malato a un istituto che può procurare un ambiente più appropriato può essere preferibile rispetto all'uso di farmaci.
Supporto alla persona che assiste il paziente
Fornire supporto alla persona che assiste il paziente è fondamentale.
Spiegare come la demenza conduce a disturbi comportamentali e psicologici e come rispondere ai comportamenti violenti può aiutare la famiglia e le altre persone che assistono il paziente a prestare una migliore assistenza e a meglio gestire il paziente.
È di fondamentale importanza imparare a gestire lo stress, che può essere notevole. È opportuno che le persone stressate che assistono il paziente, vengano indirizzate ai servizi di supporto (p. es., operatori sociali, gruppi di sostegno delle persone che assistono i pazienti, assistenti sanitari domiciliari) e che vengano loro fornite informazioni su come ottenere assistenza di sollievo se disponibile.
I membri della famiglia che assistono il paziente devono essere monitorati per la depressione, che si verifica in circa la metà di essi. La depressione della persona che assiste il paziente deve essere trattata tempestivamente.
Uso di farmaci
I farmaci che migliorano la cognitività (p. es., gli inibitori della colinesterasi) possono anche aiutare a gestire i sintomi comportamentali e psicologici in pazienti con demenza. Tuttavia, i farmaci che agiscono prevalentemente sul comportamento (p. es., gli antipsicotici) vengono usati soltanto quando altri approcci sono inefficaci e quando questi farmaci sono fondamentali per la sicurezza. Il bisogno di un trattamento continuo deve essere riesaminato per lo meno ogni mese. I farmaci devono essere selezionati per ridurre i comportamenti più intollerabili.
Gli antidepressivi, preferibilmente gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, devono essere prescritti solo per i pazienti con segni evidenti di depressione.
Antipsicotici
Gli antipsicotici vengono spesso usati anche se la loro efficacia è stata dimostrata solo nei pazienti psicotici. Altri pazienti difficilmente ne traggono beneficio e verosimilmente ne subiscono gli effetti avversi, particolarmente la comparsa di sintomi extrapiramidali. Possono svilupparsi discinesie tardive o distonia tardiva; esse spesso non scompaiono con la riduzione della dose o con la sospensione del farmaco.
La scelta di un antipsicotico si basa sulla sua tossicità relativa. Tra gli antipsicotici convenzionali, l'aloperidolo è relativamente poco sedativo e ha meno effetti anticolinergici ma è più facilmente causa di sintomi extrapiramidali; è meno probabile che la tioridazina e il tiotixene causino sintomi extrapiramidali ma sono più sedativi e posseggono maggiore attività anticolinergica rispetto all'aloperidolo.
Gli antipsicotici di seconda generazione (atipici) (p. es., aripiprazolo, olanzapina, quetiapina, risperidone) hanno una debole azione anticolinergica e producono minori effetti collaterali extrapiramidali rispetto agli antipsicotici convenzionali; tuttavia, questi farmaci, se usati per un periodo prolungato, possono causare aumento di peso e iperlipidemia e aumentare il rischio di diabete di tipo 2. Nei pazienti anziani con psicosi correlata alla demenza, questi farmaci possono aumentare il rischio di ictus e morte.
Qualora utilizzati, gli antipsicotici devono essere somministrati a basse dosi (p. es., olanzapina da 2,5 a 15 mg per via orale 1 volta/die, risperidone 0,5-3 mg per via orale ogni 12 h; aloperidolo 0,5-1,0 mg per via orale, EV, o IM 2 volte/die o al bisogno) e per breve tempo.
Altri farmaci
Gli anticonvulsivanti, in particolare il valproato, possono essere utili nel controllo di crisi improvvise di aggressività.
I sedativi (p. es., benzodiazepine a breve durata d'azione come il lorazepam 0,5 mg per via orale ogni 12 h se necessario) sono talvolta usati per un breve periodo di tempo per alleviare l'ansia relata a specifici eventi ma non sono consigliati per la terapia a lungo termine.
Punti chiave
Ciò che costituisce un comportamento violento è soggettivo e variabile, ciononostante le alterazioni comportamentali rappresentano, in una percentuale che raggiunge fino al 50% dei casi, il motivo principale per la richiesta di istituzionalizzazione.
Il comportamento si deteriora spesso quando i pazienti vengono spostati dal loro ambiente domestico familiare.
Disturbi comportamentali possono essere innescati da un problema fisico che il paziente non è in grado di comunicare.
Valutare dettagliatamente i disturbi del comportamento usando la scala dell'agitazione di Cohen-Mansfield.
Riconoscere i segni di depressione, quali bruschi cambiamenti nella cognitività, diminuzione dell'appetito, alterazioni dell'umore, modificazioni nel ritmo del sonno (spesso ipersonnolenza), ritiro, diminuzione del livello di attività, crisi di pianto, e discorsi sulla morte e il morire, e stare in allerta per un'improvvisa irritabilità o un comportamento psicotico.
Trattare con misure ambientali, evitando farmaci ove possibile.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
BPSD Algorithm: questo strumento mira a fornire un'assistenza interdisciplinare e basata sull'evidenza per i pazienti con sintomi comportamentali e psicologici causati da demenza. Esso fornisce una guida per la valutazione e l'uso di farmaci, così come un diagramma di flusso.
