La shigellosi è un'infezione acuta dell'intestino tenue causata dallo Shigella spp Gram-negativo. I sintomi comprendono febbre, nausea, vomito, tenesmo e diarrea, spesso emorragica. La diagnosi è clinica ed è confermata dalla coprocoltura. Il trattamento delle infezioni di lieve entità è di supporto, per lo più ciò avviene con la reidratazione; gli antibiotici (p. es., ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxone) vengono somministrati a pazienti con infezioni moderate o gravi e a quelli ad alto rischio con diarrea ematica o immunocompromissione e possono ridurre la durata della malattia e diminuire la contagiosità.
Il genere Shigella è distribuito in tutto il mondo. È la causa tipica della dissenteria infiammatoria, che causa il 5-20% delle malattie diarroiche in molte aree (1).
Ogni anno negli Stati Uniti, ci sono circa 450 000 casi (5,7/100 000 persone) di shigellosi, portando a 5400 ricoveri e 38 decessi. I bambini < 5 anni hanno il più alto tasso di infezione (2). In tutto il mondo, Shigella causa circa 80 a 165 milioni di casi e 600 000 morti ogni anno, con la maggior parte dei casi e morti nei bambini (1).
Lo Shigella è diviso in 4 sottogruppi principali:
A (S. dysenteriae)
B (S. flexneri)
C (S. boydii)
D (S. sonnei)
Questo sottogruppo è ulteriormente suddiviso in determinati tipi sierologici. S. flexneri e S. sonnei sono più diffuse di S. boydii e il particolarmente virulento S. dysenteriae. Il S. sonnei è quello maggiormente isolato negli Stati Uniti (3).
La fonte dell'infezione è costituita dalle feci degli individui infetti o dei portatori convalescenti; gli esseri umani sono l'unica fonte naturale per Shigella. Il contagio diretto avviene per via oro-fecale. Il contagio indiretto avviene attraverso cibi o fomiti contaminati. Le mosche fungono da vettori. Una trasmissione sessuale si verifica anche negli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (4).
Poiché Shigella è relativamente resistente agli acidi gastrici, l'ingestione anche di pochi microrganismi quale da 10 a 100, può causare malattia. Le epidemie avvengono frequentemente in zone sovrappopolate con condizioni sanitarie scadenti. La shighellosi è particolarmente frequente fra i bambini più piccoli che vivono in aree endemiche. Gli adulti hanno generalmente forme meno gravi.
I portatori convalescenti e subclinici possono rappresentare importanti fonti di infezione, ma sono rari gli individui che rimangono portatori per tempi lunghi.
Un episodio di shigellosi conferisce immunità ai sierotipi specifici per almeno diversi anni. Ma i pazienti possono avere ulteriori episodi di shigellosi causati da altri sierotipi.
I microrganismi di Shigella penetrano la mucosa del colon, provocando secrezione mucosa, iperemia, infiltrazione leucocitaria, edema e spesso ulcerazioni superficiali della mucosa. Lo Shigella dysenteriae di tipo 1 (non comunemente presente negli Stati Uniti, eccetto nei viaggiatori di ritorno da aree endemiche) produce una tossina Shiga, che causa una massiva diarrea acquosa e, a volte, una sindrome emolitica-uremica.
Riferimenti
1. Centers for Disease Control and Prevention: Shigellosis: CDC Yellow Book 2024. Consultato il 25/01/2024.
2. Centers for Disease Control and Prevention: About Shigella Infection. Consultato il 25/01/2024.
3. Shad AA, Shad WA. Shigella sonnei: virulence and antibiotic resistance. Arch Microbiol. 2021;203(1):45-58. doi:10.1007/s00203-020-02034-3
4. McNeil CJ, Kirkcaldy RD, Workowski K. Enteric Infections in Men Who Have Sex With Men. Clin Infect Dis. 2022;74(Suppl_2):S169-S178. doi:10.1093/cid/ciac061
Sintomatologia della shigellosi
Il periodo di incubazione per lo Shigella è di 1-4 giorni. La manifestazione più frequente, la diarrea acquosa, è indistinguibile da altre infezioni batteriche, virali e protozoarie che stimolano l'attività secretoria delle cellule epiteliali intestinali. Può essere presente la febbre.
Negli adulti, i sintomi iniziali di shigellosi possono essere
Episodi di forte dolore addominale
Urgenza di defecare (tenesmo)
Eliminazione di feci formate che temporaneamente allevia il dolore
Tali episodi si ripetono con gravità e frequenza crescenti. La diarrea diventa marcata, con feci molli o liquide contenenti muco, pus e spesso sangue. A causa di un grave tenesmo può manifestarsi prolasso rettale e, di conseguenza, incontinenza fecale.
Tuttavia, gli adulti possono presentarsi senza febbre, con una diarrea non ematica e non mucosa e con tenesmo lieve o assente.
La malattia in genere si risolve spontaneamente negli adulti nei casi lievi in 4-8 giorni, mentre nei casi gravi in 3-6 settimane. I quadri con marcata disidratazione e perdita elettrolitica, collasso circolatorio e decesso, sono limitati principalmente agli adulti immunocompromessi e ai bambini < 2 anni di età.
Raramente, la shighellosi inizia improvvisamente con feci tipo acqua di riso o sierose (talvolta ematiche). Il paziente può anche presentare vomito e subire una rapida disidratazione. L'infezione può manifestarsi con delirium, convulsioni e coma, ma con diarrea scarsa o assente. Il decesso può avvenire entro 12-24 h.
Nei bambini piccoli l'esordio è improvviso, con febbre, irritabilità o sonnolenza, anoressia, nausea o vomito, diarrea, dolore e distensione addominali e tenesmo. Entro 3 giorni, compaiono nelle feci sangue, pus e muco. La frequenza delle evacuazioni può aumentare fino a ≥ 20 episodi/die con marcata perdita di peso e disidratazione. Se non sottoposti a terapia, i bambini possono morire entro i primi 12 giorni. Se i bambini sopravvivono, i sintomi acuti scompaiono gradualmente entro la 2a settimana.
Complicanze della shigellosi
Nei bambini la shighellosi può essere complicata da sindrome emolitico-uremica dovuta a S. dysenteriae tipo 1. La sindrome emolitico-uremica, se presente, si sviluppa circa 7 giorni (ma fino a 3 settimane) dopo i primi sintomi di shigellosi, quando la diarrea si sta risolvendo. La sindrome emolitico-uremica è segnalata dallo sviluppo di letargia e dalla diminuzione della diuresi.
La batteriemia può verificarsi, specialmente nei bambini sotto i 5 anni di età e negli adulti con malattie di base oltre i 65 anni.
Ulcerazioni mucose gravi possono provocare perdite ematiche acute.
I pazienti (in particolare quelli con il genotipo HLA-B27) possono sviluppare artrite reattiva (artrite, congiuntivite, uretrite) dopo shigellosi (principalmente S. flexneri ed altre enteriti).
Altre complicanze sono infrequenti ma comprendono convulsioni nei bambini, miocardite e, raramente, perforazione intestinale.
L'infezione non cronicizza e non è un fattore eziologico della colite ulcerosa.
Diagnosi della shigellosi
Coprocoltura
Test della PCR (Polymerase Chain Reaction)
La diagnosi di shigellosi è facilitata da un'attenta analisi dei dati o durante le epidemie nelle aree endemiche e dalla presenza di leucociti negli strisci di feci colorati con blu di metilene o con colorazione di Wright. Le coprocolture sono diagnostiche e devono essere effettuate; per i pazienti con infezioni gravi o a rischio deve essere eseguito il test di sensibilità agli antibiotici. È disponibile anche un test PCR (reazione a catena della polimerasi) che utilizza test di amplificazione degli acidi nucleici altamente sensibili e specifici (1).
Nei pazienti con sintomi di dissenteria (feci ematiche e mucose), la diagnosi differenziale deve comprendere le infezioni da E. coli enteroemorragico, Salmonella, Yersinia e Campylobacter; amebiasi; e infezioni da Clostridioides difficile.
La superficie mucosa, osservata al proctoscopio, appare diffusamente eritematosa, con numerose piccole ulcerazioni. Sebbene possano esser presenti leucopenia o leucocitosi marcata, la conta media dei globuli bianchi è 13 000/mcL (13 × 109/L). L'emoconcentrazione è frequente, così come l'acidosi metabolica indotta dalla diarrea.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Beal SG, Tremblay EE, Toffel S, Velez L, Rand KH. A Gastrointestinal PCR Panel Improves Clinical Management and Lowers Health Care Costs. J Clin Microbiol. 2017;56(1):e01457-17. Pubblicato 26/12/2017. doi:10.1128/JCM.01457-17
Trattamento della shigellosi
Terapia di supporto
Per i pazienti gravemente malati o a rischio, un fluorochinolone, azitromicina, o cefalosporina di 3a generazione
La perdita di liquidi dovuta alla shigellosi viene trattata in modo sintomatico con liquidi per via orale o liquidi EV.
Gli agenti antidiarroici (p. es., loperamide) possono prolungare la malattia e non devono quindi essere usati.
Gli antibiotici possono ridurre i sintomi e l'eliminazione di Shigella ma non sono necessari per gli adulti sani con malattia in forma lieve. Tuttavia, alcuni pazienti, compresi i seguenti, devono solitamente essere trattati:
Bambini
Anziani
Pazienti con immunocompromissione
Pazienti con malattia da moderata a grave
Per gli adulti, possono essere utilizzati i seguenti antibiotici:
Un fluorochinolone orale (come la ciprofloxacina)
Azitromicina orale
Ceftriaxone EV
Per i bambini, possono essere utilizzati i seguenti antibiotici:
Ceftriaxone EV
Azitromicina orale
Molte Shigella isolati hanno un'alta probabilità di essere resistenti all'ampicillina, al trimetoprim/sulfametossazolo e alle tetracicline, ma i pattern di resistenza variano in base alle regioni geografiche. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha riportato un aumento della shigellosi estensivamente resistente ai farmaci (extensively drug-resistant [XDR]) negli Stati Uniti, il che limita le opzioni antimicrobiche, in particolare negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, nelle persone infettate dall'HIV, i viaggiatori internazionali e i senza tetto. La maggior percentuale di casi riguardava S. sonnei e S. flexneri (1). Il trattamento della shigellosi XDR spesso richiede un carbapenemico; generalmente la terapia deve essere diretta da un esperto in malattie infettive.
Riferimento relativo al trattamento
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increase in Extensively Drug-Resistant Shigellosis in the United States, February 24, 2023.
Prevenzione della shigellosi
Le mani devono essere lavate accuratamente prima di manipolare il cibo. Gli indumenti e le lenzuola sporchi devono essere immersi in secchi chiusi con acqua, sapone e disinfettante fino a quando non potranno essere lavati nell'acqua calda. Nei confronti dei pazienti e dei portatori devono essere adottate adeguate procedure di isolamento (specialmente isolamento fecale).
Vaccini sono in fase di sviluppo, e studi sul campo nelle aree endemiche sono promettenti (1). Tuttavia, l'immunità è generalmente di tipo specifico, quindi presumibilmente il vaccino deve essere polivalente o contenere un antigene comune a diversi sierotipi.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. MacLennan CA, Grow S, Ma LF, Steele AD. The Shigella Vaccines Pipeline. Vaccines (Basel). 2022;10(9):1376. Pubblicato il 24/08/2022. doi:10.3390/vaccines10091376
Punti chiave
Lo Shigella spp costituisce una causa altamente contagiosa di dissenteria; gli esseri umani costituiscono l'unico serbatoio.
La diarrea acquosa può essere accompagnata da dolore addominale e marcata urgenza di defecare; le feci possono contenere muco, pus, e spesso sangue.
La S. dysenteriae di tipo 1 (non frequente negli Stati Uniti, eccetto nei viaggiatori di ritorno) produce la tossina Shiga, che può causare la sindrome emolitica-uremica.
I quadri con marcata disidratazione e perdita elettrolitica, collasso circolatorio e decesso, sono limitati principalmente agli adulti immunocompromessi e ai bambini < 2 anni di età.
La terapia di supporto è usualmente appropriata, ma gli antibiotici (un fluorochinolone, azitromicina, ceftriaxone) sono indicati per i bambini giovani e per i pazienti anziani, o gravemente ammalati o sono immunocompromessi; è comune la resistenza ad ampicillina, trimetoprim/sulfametossazolo, e tetracicline.
