L'angioedema è l'edema del derma profondo e dei tessuti sottocutanei. È di solito una reazione acuta ma a volte cronica mediata dai mastociti causata dall'esposizione a un farmaco (p. es., inibitori enzimatici di conversione dell'angiotensina), a un veleno, un dietetico, polline o allergeni da peli degli animali, o può essere idiopatica. L'angioedema può essere una malattia ereditaria o acquisita caratterizzata da una risposta anomala del complemento. Il sintomo principale è il gonfiore, spesso del viso, della bocca e delle vie aeree superiori, che può essere grave. La diagnosi si fonda sull'esame obiettivo. Il trattamento si basa sulla gestione dei sintomi respiratori se necessario, sull'eliminazione o sull'allontanamento dell'allergene e su farmaci che diminuiscono il gonfiore (p. es., anti-H1).
(Vedi anche Panoramica sulle malattie allergiche e atopiche e Deficit ereditario e acquisito dell'inibitore di C1.)
L'angioedema è il gonfiore (di solito localizzato) dei tessuti sottocutanei a causa di un aumento della permeabilità vascolare e dell'extravasazione di liquido intravascolare. Tra i mediatori noti dell'aumentata permeabilità vascolare vi sono i seguenti:
Mediatori derivati dai mastociti (p. es., istamina, leucotrieni, prostaglandine)
Bradichinina e mediatori derivati dal complemento
I mediatori derivati dai mastociti tendono a colpire anche gli strati superficiali di tessuto sottocutaneo, compresa la giunzione dermo-epidermica. Qui questi mediatori causano orticaria e prurito, che dunque in genere accompagnano l'angioedema mediato da mastociti.
Nell'angioedema bradichinina-mediato, il derma è di solito risparmiato, quindi l'orticaria e il prurito sono assenti.
In alcuni casi, il meccanismo e la causa dell'angioedema sono sconosciuti. Per diverse cause (p. es., i calcio-antagonisti, i farmaci fibrinolitici) non è stato identificato alcun meccanismo; talvolta una causa (p. es., i miorilassanti) con un meccanismo noto non viene notata clinicamente.
L'angioedema è solitamente acuto o può essere cronico (> 6 settimane).
Ci sono forme ereditarie ed acquisite caratterizzate da una risposta del complemento anomala.
Angioedema acuto
L'angioedema acuto è mediato dai mastociti in > 90% dei casi. I meccanismi mediati da mastociti includono le reazioni allergiche acute, tipicamente IgE-mediate. L'angioedema IgE-mediato è accompagnato di solito da orticaria acuta (pomfi ed eritema della pelle localizzati) e prurito. Può spesso essere causato dagli stessi allergeni (p. es., farmaci, veleni, cibo, estratti allergenici) che sono responsabili dell'orticaria acuta IgE-mediata.
L'angioedema acuto può essere causato anche da agenti che stimolano direttamente i mastociti senza coinvolgere le IgE. Le cause possono includere gli oppiacei, i mezzi di contrasto radiopachi, l'aspirina e i FANS.
Gli ACE-inibitori causano circa il 30% dei casi di angioedema acuto osservati nei reparti di pronto soccorso (1, 2). Gli ACE-inibitori possono aumentare in modo diretto i livelli di bradichinina. Il viso e le vie aeree superiori sono le sedi colpite più frequentemente. Anche l'intestino può essere colpito, presentandosi spesso con dolore e gonfiore addominali intermittenti. Non si verifica un'orticaria. L'angioedema può verificarsi precocemente o dopo anni dall'inizio della terapia.
Angioedema cronico
La causa dell'angioedema cronico (> 6 settimane) è solitamente sconosciuta. I meccanismi IgE-mediati sono rari, ma a volte la causa è l'ingestione cronica di un farmaco o di un agente chimico non sospettato (p. es., penicillina nel latte, un farmaco senza prescrizione, conservanti, altri additivi alimentari). Alcuni casi sono dovuti a carenza ereditaria o acquisita dell'inibitore di C1.
L'angioedema idiopatico è un angioedema che si verifica senza orticaria, è cronico e ricorrente, e non ha alcuna causa identificabile.
Angioedema ereditario e acquisito
L'angioedema ereditario e l'angioedema acquisito sono disturbi caratterizzati da risposte anomale del complemento e causati dalla carenza o dalla disfunzione dell'inibitore di C1. I sintomi sono quelli dell'angioedema bradichinina-mediato.
Riferimenti
1. Agah R, Bandi V, Guntupalli KK. Angioedema: the role of ACE inhibitors and factors associated with poor clinical outcome. Intensive Care Med 1997;23(7):793-796. doi:10.1007/s001340050413
2. Gandhi J, Jones R, Teubner D, Gabb G. Multicentre audit of ACE-inhibitor associated angioedema (MAAAA). Aust Fam Physician 2015;44(8):579-583.
Sintomatologia dell'angioedema
Nell'angioedema, l'edema è spesso asimmetrico e leggermente doloroso. Spesso interessa il viso, le labbra e/o la lingua e può verificarsi anche sul dorso delle mani o dei piedi, sui genitali o sull'addome. L'edema delle vie aeree superiori può provocare dispnea e stridore; lo stridore può essere confuso con l'asma. Le vie aeree possono essere completamente ostruite. L'edema dell'intestino può causare nausea, vomito, coliche addominali, e/o diarrea.
Questa foto mostra una tumefazione acuta delle labbra in un paziente con deficit dell'inibitore di C1 ereditario.
By permission of the publisher. Da Joe E, Soter N. In Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
L'angioedema delle labbra può essere asimmetrico, come mostrato in questa foto.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questo paziente presenta lingua gonfia a causa dell'angioedema.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra una tumefazione acuta delle labbra in un paziente con deficit dell'inibitore di C1 ereditario.
By permission of the publisher. Da Joe E, Soter N. In Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
L'angioedema delle labbra può essere asimmetrico, come mostrato in questa foto.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questo paziente presenta lingua gonfia a causa dell'angioedema.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Le altre manifestazioni dell'angioedema dipendono dal mediatore coinvolto.
Angioedema mediato da mastociti
Tende a svilupparsi da minuti fino a diverse ore
Può essere accompagnato da altre manifestazioni di reazioni allergiche acute (p. es., prurito, orticaria, flushing, broncospasmo, shock anafilattico)
Angioedema bradichinina-mediato
Tende a svilupparsi nel giro di ore fino ad alcuni giorni
Non è accompagnato da altre manifestazioni di reazioni allergiche
Diagnosi dell'angioedema
Anamnesi ed esame obiettivo
Per la diagnosi dell'orticaria, vedi Orticaria: valutazione.
Ai pazienti che presentano gonfiore localizzato senza orticaria bisogna chiedere specificamente se fanno uso di ACE-inibitori.
La causa dell'angioedema è spesso evidente e i test diagnostici sono raramente necessari perché la maggior parte delle reazioni è autolimitante e non si ripresenta. In caso di angioedema acuto, nessun test risulta di particolare utilità. Quando è cronico, è necessaria un'accurata valutazione farmacologica e dietetica.
Se non c'è una causa evidente o se i familiari hanno orticaria, i medici devono prendere in considerazione la misurazione dei livelli dell'inibitore di C1 per verificare il deficit dell'inibitore di C1 e dei livelli di C4 per verificare la presenza di angioedema ereditario o acquisito. Bassi livelli di C4, anche tra gli episodi, possono aiutare a confermare una diagnosi di angioedema ereditario (tipi 1 e 2) o di deficit acquisito dell'inibitore di C1.
La protoporfiria eritropoietica può simulare le forme allergiche di angioedema; entrambe le condizioni possono provocare edema ed eritema dopo l'esposizione solare. Si può distinguere tra le due misurando le porfirine nel sangue e nelle feci.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento dell'angioedema
Gestione delle vie aeree
Per l'angioedema mediato da mastociti, un antistaminico e talvolta un corticosteroide sistemico e adrenalina
Per l'angioedema dovuto all'uso di ACE-inibitori, a volte plasma congelato e concentrato di inibitore di C1
Per l'angioedema idiopatico ricorrente, un antistaminico orale
Assicurare una via respiratoria pervia ha la massima priorità. Se l'angioedema interessa le vie aeree, si somministra adrenalina sottocute o IM come per l'anafilassi a meno che il meccanismo sia chiaramente identificabile come bradichinina-mediato (p. es., a causa dell'uso di un ACE-inibitore o di angioedema ereditario o acquisito noto). Nell'angioedema mediato da mastociti, il trattamento di solito riduce rapidamente l'edema delle vie aeree; tuttavia, nell'angioedema bradichinina-mediato, in genere sono necessari > 30 minuti dall'inizio del trattamento perché l'edema diminuisca. Pertanto, nell'angioedema bradichinina-mediato è più probabile che sia necessaria l'intubazione endotracheale.
Il trattamento dell'angioedema comprende anche l'eliminazione o l'allontanamento dell'allergene e l'uso di farmaci che allevino i sintomi. In mancanza di una causa evidente, tutti i farmaci non indispensabili devono essere sospesi.
Per l'angioedema mediato da mastociti, i farmaci che possono alleviare i sintomi includono gli anti-H1. Il prednisone al dosaggio di 30-40 mg per via orale 1 volta/die è indicato nelle reazioni più gravi. I corticosteroidi topici sono inutili. Se i sintomi sono gravi, si possono somministrare EV un corticosteroide e un antistaminico (p. es., metilprednisolone 125 mg e difenidramina 50 mg). Il trattamento a lungo termine si può basare su anti-H1 e anti-H2 e occasionalmente sui corticosteroidi.
I pazienti che hanno gravi reazioni mediate dai mastociti devono essere istruiti a portare sempre con loro una siringa di adrenalina preriempita, con meccanismo di autoiniezione e antistaminici orali e, se si verifica una reazione grave, ad utilizzare questi trattamenti il più rapidamente possibile e poi andare al pronto soccorso. Lì possono essere strettamente monitorati e il trattamento può essere ripetuto o modificato in base alle esigenze.
Per l'angioedema bradichinina-mediato, l'adrenalina, i corticosteroidi e gli antistaminici non hanno dimostrato efficacia. L'angioedema causato dall'uso di ACE-inibitori di solito si risolve circa 24-48 h dopo la sospensione del farmaco. Se i sintomi sono gravi, in peggioramento, o refrattari, si possono provare i trattamenti utilizzati per l'angioedema ereditario o acquisito. Essi comprendono plasma fresco congelato, concentrato di inibitore di C1, e se possibile ecallantide (che inibisce la callicreina plasmatica richiesta per la generazione della bradichinina) e icatibant (che blocca la bradichinina).
Per l'angioedema idiopatico, si può provare una dose elevata di antistaminico orale non sedativo.
Punti chiave
In pronto soccorso, circa il 30% dei casi di angioedema acuto è causato da ACE-inibitori (mediato dalle bradichinine), anche se nel complesso, > 90% dei casi è mediato da mastociti.
Innanzitutto, in caso di angioedema assicurarsi che non ci siano problemi alle vie aeree; se le vie aeree sono interessate, somministrare adrenalina sottocute o IM a meno che la causa sia identificabile con sicurezza in angioedema bradichinina-mediato, per il quale è più probabile che sia necessaria l'intubazione endotracheale.
La causa dell'angioedema cronico è di solito sconosciuta.
Si sviluppa sempre gonfiore; l'angioedema bradichinina-mediato tende a svilupparsi più lentamente e a causare un minor numero di sintomi di una reazione allergica acuta (p. es., prurito, orticaria, shock anafilattico) di quanto faccia l'angioedema mediato da mastociti.
Per l'angioedema cronico, raccogliere un'accurata anamnesi sull'uso di farmaci e abitudini alimentari, e considerare il test per il deficit di inibitore di C1 e la misurazione dei livelli di C4; il test è raramente necessario per episodi acuti ricorrenti se è stato effettuato lo screening iniziale.
L'eliminazione o l'allontanamento dell'allergene sono fondamentali.
Per il trattamento sintomatico e aggiuntivo, un antistaminico (p. es., un anti-H1) e un corticosteroide sistemico possono alleviare i sintomi dell'angioedema mediato da mastociti; si può provare con plasma congelato, concentrato di inibitore di C1e, e/o ecallantide o icatibant se l'angioedema bradichinina-mediato è grave o refrattario al trattamento.
