L'edema è frequente durante la gravidanza avanzata. Tipicamente coinvolge gli arti inferiori ma occasionalmente compare come tumefazione o gonfiore al volto o alle mani.
Eziologia
La causa più frequente dell'edema in gravidanza è
Edema fisiologico
L'edema fisiologico deriva dalla ritenzione di sodio ormone-indotta. L'edema può anche comparire quando l'utero ingrossato comprime in modo intermittente la vena cava inferiore durante la posizione clinostatica, ostruendo l'efflusso da entrambe le vene femorali.
Le cause patologiche di edema sono meno frequenti ma spesso pericolose. Essi comprendono
La trombosi venosa profonda è più frequente durante la gravidanza poiché la gravidanza è uno stato di ipercoagulabilità, e le donne possono essere meno mobili.
La preeclampsia è un tipo di ipertensione indotta dalla gravidanza; tuttavia, non tutte le donne con preeclampsia sviluppano edema degli arti superiori o facciale.
La cardiomiopatia peripartum è una condizione rara ma grave. Può causare altri sintomi aspecifici della gravidanza, tra cui dispnea e affaticamento.
Quando estesa, la cellulite, che di solito causa eritema focale, può ricordare un edema diffuso.
Alcune cause di edema durante la gravidanza in fase avanzata
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Edema fisiologico | Edema simmetrico bilaterale degli arti inferiori | Esame obiettivo Esclusione di altre eziologie |
Preeclampsia | Ipertensione e proteinuria, con o senza edemi significativi non declivi (p. es., nel viso o nelle mani), che, quando è presente, non è rosso, caldo, o dolente Talvolta presenza di fattori di rischio per preeclampsia Quando la preeclampsia è grave, possibili ulteriori sintomi di cefalea; dolore al quadrante superiore destro, regione epigastrica, o entrambi; e disturbi visivi Forse papilledema, deficit del campo visivo, e crepitii polmonari (oltre all'edema), rilevati durante la visita medica Può progredire verso l'eclampsia (convulsioni) | Pressione arteriosa Proteine delle urine Emocromo completo, elettroliti, azotemia, glucosio, creatinina, esami del fegato |
trombosi venosa profonda | Tumefazione monolaterale dolente di una gamba o di un polpaccio, eritema e calore Talvolta presenza di fattori di rischio per trombosi venosa profonda | Test del D-dimero e/o ecografia duplex degli arti inferiori a seconda del livello di sospetto (se basso livello, D-dimero come test di screening; se alto livello, ecografia duplex degli arti inferiori) |
Edema simmetrico bilaterale degli arti inferiori Pressione venosa giugulare elevata (vene del collo dilatate) 3o tono cardiaco (S3) udito durante l'auscultazione cardiaca Crepitii, diminuzione dei suoni respiratori, rilevati durante l'esame obiettivo | RX torace ECG Ecocardiografia BNP o NT-proBNP | |
Cellulite | Tumefazione monolaterale dolente in una gamba o del polpaccio, eritema (asimmetrico), calore e talvolta febbre Manifestazioni spesso più circoscritte che nella trombosi venosa profonda | Ecografia per escludere una trombosi venosa profonda, tranne nel caso in cui la tumefazione sia chiaramente localizzata Esame alla ricerca della fonte di infezione |
BNP = peptide natriuretico cerebrale (tipo B); DVT = trombosi venosa profonda; NT-proBNP = pro-peptide natriuretico N-terminale tipo b. | ||
Valutazione
La valutazione delle pazienti con edema degli arti inferiori durante la gravidanza tardiva mira a escludere la trombosi venosa profonda, la preeclampsia, la cardiomiopatia peri-partum e altre cause patologiche di edema. L'edema fisiologico è una diagnosi di esclusione.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere la data prevista del parto (e se questa si basa sull'ultimo ciclo mestruale o sull'ecografia), eventuali fattori di rischio per complicanze ostetriche, e precedenti test o complicanze durante l'attuale gravidanza. Deve comprendere l'insorgenza dei sintomi e la durata, i fattori di esacerbazione e di attenuazione (l'edema fisiologico viene ridotto stando in posizione di decubito laterale sinistro), e i fattori di rischio per trombosi venosa profonda, preeclampsia, e cardiomiopatia peri-partum.
I fattori di alto rischio per la preeclampsia comprendono
Precedente gravidanza con preeclampsia
Ipertensione cronica
Diabete di tipo 1 o tipo 2
Patologie renali
I fattori di rischio moderato per la preeclampsia comprendono
Prima gravidanza
Obesità (indice di massa corporea > 30)
Storia familiare di preeclampsia
Origini africane
Reddito basso
Età ≥ 35 anni
Fecondazione in vitro
Fattori di anamnesi personale (p. es., precedenti neonati con basso peso alla nascita o piccoli per l'età gestazionale, precedente esito negativo della gravidanza, > 10 anni di intervallo di gravidanza)
I fattori di rischio per la trombosi venosa profonda comprendono
Insufficienza venosa
Traumi
Condizione di ipercoagulabilità
Disturbi trombotici
Fumo di sigaretta
Immobilità
Carcinoma
I fattori di rischio per la cardiomiopatia peri-partum comprendono
Età > 30 anni
Anamnesi di cardiomiopatia
Origini dall'Africa
Anamnesi di ipertensione e/o disturbi ipertensivi della gravidanza (p. es., preeclampsia)
La revisione dei sintomi deve ricercare sintomi di possibili cause, compresi:
Ipertensione, nausea e vomito: preeclampsia
Dolore, arrossamento o calore a una estremità: trombosi venosa profonda o cellulite
Dispnea: edema polmonare, cardiomiopatia peri-partum, o preeclampsia
Aumento improvviso di peso o edema delle mani e del viso: preeclampsia
Cefalea, confusione, alterazioni dello stato mentale, visione offuscata, dolore al quadrante superiore destro o convulsioni: preeclampsia
L'anamnesi patologica remota deve comprendere storia di trombosi venosa profonda, embolia polmonare, malattia cardiaca, preeclampsia e ipertensione.
Esame obiettivo
L'esame inizia con la rassegna dei parametri vitali, in particolare la pressione arteriosa.
Le zone di edema vengono valutate per la distribuzione (ossia, se bilaterale e simmetrica o unilaterale) e la presenza di rossore, calore e dolorabilità.
L'esame generale si concentra sui sistemi che possono mostrare caratteristiche di preeclampsia. L'esame degli occhi comprende la valutazione del campo visivo alla ricerca di deficit, e l'esame del fondo oculare deve ricercare un edema papillare.
L'esame cardiovascolare comprende l'auscultazione del cuore e dei polmoni per il riscontro di sovraccarico di liquidi (p. es., toni cardiaci S3 o S4 udibili, tachipnea, rantoli, crepitii) e l'ispezione delle vene del collo per la distensione delle vene giugulari. L'addome deve essere palpato alla ricerca di dolorabilità, soprattutto nella regione epigastrica o nel quadrante superiore destro. L'esame neurologico deve determinare lo stato mentale ricercando confusione e deficit neurologici focali.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Pressione arteriosa ≥ 140/90 mmHg
Calore, arrossamento o dolorabilità monolaterali di gamba o polpaccio, con o senza febbre
Sintomi o segni sistemici di preeclampsia, in particolare variazioni dello stato mentale
Sintomi o segni di edema polmonare
Interpretazione dei reperti
Benché l'edema sia comune durante la gravidanza, è importante considerare ed escludere le cause più pericolose (preeclampsia, cardiomiopatia peri-partum, e trombosi venosa profonda):
Se la pressione arteriosa è > 140/90 mmHg, la preeclampsia deve essere presa in considerazione.
Se l'edema coinvolge solo una gamba, in particolare quando sono presenti arrossamento, calore, e dolorabilità, devono essere prese in considerazione la trombosi venosa profonda e la cellulite.
Un edema bilaterale delle gambe suggerisce un processo fisiologico, preeclampsia, o cardiomiopatia peri-partum come causa.
Sintomi o segni di edema polmonare, in particolare nelle pazienti che hanno preeclampsia (o altri fattori di rischio), suggeriscono cardiomiopatia peri-partum.
I segni clinici aiutano a suggerire la causa (vedi tabella Alcune cause di edema durante la gravidanza in fase avanzata). Reperti aggiuntivi possono suggerire una preeclampsia (vedi tabella Alcuni reperti che suggeriscono preeclampsia).
Alcuni reperti che suggeriscono preeclampsia
Sistema o parte del corpo | Sintomo | Reperti clinici |
|---|---|---|
Cardiovascolare | Dispnea | Pressione arteriosa > 140/90 mmHg Tachipnea, rantoli, crepitii |
Occhi | Visione sfocata | Deficit del campo visivo, edema della papilla |
Gastrointestinale | Nausea, vomito, ittero | Dolorabilità epigastrica o al quadrante superiore |
Genitourinario | Ridotta diuresi | Proteinuria Oliguria |
Neurologico | Confusione, cefalea Convulsioni | Alterazione dello stato mentale |
Arti | Edema degli arti inferiori e superiori che si verifica o peggiora improvvisamente e gravemente | Edema di gambe, volto e mani |
Cute | Eruzione cutanea | Petecchie, porpora |
Esami
Se si sospetta una preeclampsia, si misurano le proteine urinarie e si esegue un emocromo completo, il dosaggio degli elettroliti, dell'azotemia, del glucosio, della creatinina e degli esami epatici; un'ipertensione di nuova insorgenza con proteinuria indica preeclampsia. Può essere utilizzato il test con dipstick urinario. Molti laboratori possono determinare più rapidamente le proteine nell'urina misurando e calcolando il rapporto proteine urinarie:creatinina urinaria. Se la diagnosi non è chiara, le proteine urinarie possono essere misurate in un campione di 24 h. La proteinuria non è più necessaria per diagnosticare la preeclampsia; anche reperti anomali, di laboratorio o clinici, di preeclampsia in pazienti con ipertensione possono confermare la preeclampsia.
Se si sospetta una trombosi venosa profonda, si esegue un ecodoppler duplex dell'arto inferiore.
Se si sospetta una cardiomiopatia peri-partum, vengono eseguiti l'ECG, la RX torace e l'ecocardiografia. Si misurano il BNP (brain [B-type] natriuretic peptide) o il NT-proBNP (N-terminal pro b-type natriuretic peptide).
Trattamento
Vengono trattate cause specifiche di edema durante la gravidanza.
L'edema fisiologico può essere ridotto dai seguenti:
Distensione intermittente sul lato sinistro (posizione del decubito laterale sinistro), che sposta l'utero dalla vena cava inferiore
Sollevando ad intermittenza le estremità inferiori
Indossare calze elastiche a compressione
Indossare abiti larghi che non limitano il flusso sanguigno, in particolare alle gambe
Punti chiave
L'edema è frequente e solitamente benigno (fisiologico) durante la fase avanzata della gravidanza.
L'edema fisiologico è ridotto giacendo sul fianco sinistro, sollevando gli arti inferiori, usando calze elastiche e indossando vestiti non aderenti per non ostacolare il flusso sanguigno.
L'ipertensione di nuova comparsa e la proteinuria indicano preeclampsia; l'assenza di proteinuria non esclude la preeclampsia.
Valutare le pazienti per trombosi venosa profonda se hanno edema, arrossamento, calore e dolorabilità monolaterali della gamba.
Valutare le pazienti per cardiomiopatia peri-partum se hanno dispnea e se l'esame obiettivo rileva segni di sovraccarico di liquidi.
Poiché la preeclampsia aumenta significativamente il rischio di cardiomiopatia peri-partum, valutare rapidamente le pazienti che hanno preeclampsia e possibile disfunzione cardiaca e/o edema polmonare per cardiomiopatia peri-partum.
