La radioterapia del cancro può essere curativa da sola o in combinazione con altri trattamenti (vedi anche Panoramica sul trattamento oncologico), in particolare per i tumori radiosensibili, localizzati e che possono essere completamente racchiusi in un campo di radiazione. La radioterapia combinata con la chirurgia o con l'associazione di una terapia sistemica e della chirurgia può migliorare i tassi di guarigione e consentire un intervento chirurgico più limitato. La radioterapia può essere somministrata prima dell'intervento chirurgico o della chemioterapia (terapia neoadiuvante) o dopo un intervento chirurgico o chemioterapia (terapia adiuvante).
La radioterapia può fornire un palliativo anche quando la guarigione non è possibile:
Per i tumori cerebrali: prolunga le funzioni neurologiche del paziente e previene complicanze neurologiche
Per i tumori che comprimono il midollo spinale: previene la progressione dei deficit neurologici
Per la sindrome della vena cava superiore: riduce l'ostruzione
Per le lesioni ossee dolorose: solitamente allevia i sintomi
Le radiazioni non possono distruggere le cellule tumorali senza distruggere anche qualche cellula normale adiacente. Di conseguenza, il rischio di danneggiamento del tessuto sano deve essere bilanciato rispetto al potenziale guadagno. Il risultato finale di una dose di radiazione dipende da numerosi fattori, tra cui
Tipo di radiazione (p. es., fotoni, elettroni, protoni, particelle alfa, tipo di radionuclide)
Dose, calendario, frazionamento (come la dose viene suddivisa nel tempo)
Radiosensibilità del cancro (probabilità di morte cellulare)
In generale, le cellule tumorali sono selettivamente danneggiate a causa delle loro alte velocità metaboliche e di proliferazione. Il tessuto normale si ripara da solo in modo più efficiente.
Considerazioni fondamentali nell'utilizzo della radioterapia comprendono le seguenti:
Dosaggio e programma
Frazionamento
Capacità di colpire con precisione il cancro
Volume del bersaglio
Configurazione dei fasci di radiazione
Distribuzione della dose
Il trattamento è modellato per trarre vantaggio dalla cinetica di crescita del tumore per massimizzare il danno al tumore e ridurre al minimo il danno ai tessuti normali.
Le sedute della radioterapia iniziano con il preciso posizionamento del paziente. Getti di schiuma o maschere di plastica sono spesso costruiti per assicurare l'esatto riposizionamento nel caso di trattamenti in serie. Vengono usati sensori laser-guidati. Tipici cicli di trattamento sono rappresentati da consistenti dosi giornaliere somministrate per diverse settimane per un trattamento palliativo o da dosi più piccole somministrate 1 volta/die per 5 giorni/settimana da 6 a 8 settimane per un trattamento risolutivo.
Tipi di radioterapia
Esistono molti tipi differenti di radioterapia, inclusi
Radiazione del fascio esterno
Radioterapia stereotassica
Radioterapia conformazionale
Brachiterapia
Radionuclidi sistemici
Radiazione del fascio esterno
La radioterapia esterna può essere effettuata con
Fotoni (radiazioni gamma)
Elettroni
Protoni
Le radiazioni gamma utilizzando un acceleratore lineare sono il tipo più diffuso di radioterapia. La dose radiante rilasciata al tessuto adiacente normale può essere limitata dalla tecnologia "conformazionale", che riduce la dispersione ai margini del campo.
La radioterapia con fascio di elettroni ha una scarsa penetranza ed è quindi preferibile alle neoplasie cutanee o superficiali. Differenti energie di elettroni sono usate in base alla profondità di penetrazione desiderata e al tipo di tumore.
La terapia protonica presenta vantaggi rispetto alla terapia radiante a raggi gamma che deposita energia a una profondità dalla superficie, in cui le radiazioni gamma danneggiano tutti i tessuti lungo il percorso del fascio. La terapia con fascio di protoni può fornire margini netti che possono risultare in ridotto danno al tessuto immediatamente adiacente e pertanto è particolarmente utile per i tumori degli occhi, della base cranica e del rachide.
Radioterapia stereotassica
La radioterapia stereotassica utilizza fasci multipli, focalizzati, con precisa localizzazione stereotassica di un tumore per erogare una singola dose elevata o dosi multiple frazionate a un piccolo bersaglio endocranico o un altro. I fasci sono rilasciati da molte angolazioni diverse che si incontrano tutte presso il tumore, passando così attraverso molte diverse aree di tessuto sano sulla strada per il tumore; questo significa che il tumore riceve una dose di radiazioni molto più alta rispetto a qualsiasi tessuto sano circostante. La terapia stereotassica è spesso utilizzata per il trattamento di metastasi al sistema nervoso centrale. Tra i vantaggi si annoverano la completa soppressione del tumore dove non è possibile intervenire con la chirurgia convenzionale e pochi effetti avversi. Gli svantaggi comprendono limitazioni che interessano le dimensioni della regione che può essere trattata e il potenziale pericolo per i tessuti adiacenti a causa dell'elevata dose di radiazione. Oltretutto, la radioterapia stereotassica non può essere usata in tutte le regioni corporee. I pazienti devono essere immobilizzati e l'area bersaglio tenuta completamente ferma.
Radioterapia conformazionale
Nella radioterapia conformazionale, la tecnologia di imaging consente di modellare il fascio di radiazione in modo da adattarlo alle dimensioni del tumore, consentendo un targeting più preciso.
Brachiterapia
La brachiterapia implica il posizionamento di sorgenti radioattive nel letto del tumore stesso (p. es., nella prostata o nella cervice). In genere, il posizionamento è guidato da TC o ecografia. La brachiterapia consente di raggiungere delle dosi radianti più efficaci per un lungo periodo rispetto a quelle raggiunte dall'irradiazione esterna frazionata.
Radionuclidi sistemici
I radionuclidi sistemici possono irradiare direttamente il tumore negli organi che hanno recettori specifici per la captazione dell'isotopo (ossia, lo iodio radioattivo per il carcinoma della tiroide) oppure quando i radionuclidi sono uniti a un anticorpo monoclonale (p. es., iodio-131 associato a tositumomab per il linfoma non-Hodgkin). Gli isotopi possono anche avere un effetto palliativo sulle metastasi ossee (ossia, lo stronzio radioattivo o il radio per il cancro alla prostata).
Altri farmaci o altre strategie, come la chemioterapia neoadiuvante, possono sensibilizzare il tessuto tumorale alle radiazioni e aumentare l'efficacia.
Effetti avversi della radioterapia
L'irradiazione può danneggiare qualunque tessuto normale interposto.
Gli effetti avversi acuti dipendono dalla zona di ricezione dell'irradiazione e possono comprendere
Letargia
Stanchezza
Mucosite
Manifestazioni dermatologiche (eritema, prurito, desquamazione)
Esofagite
Polmonite
Epatite
Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea, tenesmo)
Sintomi genitourinari (frequenza minzionale, urgenza urinaria, disuria)
Mielosoppressione
Complicanze tardive
Le complicanze tardive della radioterapia comprendono la cataratta, la cheratite e le lesioni alla retina se l'occhio si trova all'interno del campo irradiato. Ulteriori complicanze tardive dipendono dall'area trattata e comprendono l'ipopituitarismo, la xerostomia, l'ipotiroidismo, la polmonite, la pericardite, la stenosi esofagea, l'epatite, l'ulcera, la gastrite, la nefrite, la sterilità, la stenosi vaginale contratture muscolari e cardiopatia aterosclerotica.
L'irradiazione che raggiunge il tessuto normale può portare a scarsa cicatrizzazione dei tessuti qualora altre procedure o la chirurgia siano necessarie. Per esempio, l'irradiazione del distretto cervico-facciale altera la guarigione da interventi dentari (p. es., ricostruzione, estrazione) e pertanto deve essere somministrata solo dopo che il lavoro dentario necessario sia stato effettuato.
La radioterapia può aumentare il rischio di sviluppare altri tumori, in particolar modo leucemie, sarcomi, e carcinomi tiroidei o mammari. Il picco di incidenza si verifica da 5 a 20 anni dopo l'esposizione e dipende dall'età del paziente al momento del trattamento (1). Per esempio, la radioterapia del torace per il linfoma di Hodgkin in soggetti adolescenti di sesso femminile comporta un maggior rischio di carcinoma mammario rispetto allo stesso trattamento in donne in età adulta.
Riferimento relativo agli effetti avversi della radioterapia
1. Khanna L, Prasad SR, Yedururi S, et al: Second Malignancies after Radiation Therapy: Update on Pathogenesis and Cross-sectional Imaging Findings. Radiographics 41(3):876–894, 2021. doi:10.1148/rg.2021200171
