La cellulite presettale (cellulite periorbitaria) è un'infezione della palpebra e della cute circostante anteriormente al setto orbitario. La cellulite orbitaria è un'infezione dei tessuti orbitari posteriore al setto orbitario. Entrambe possono essere causate da un focolaio esterno di infezione (p. es., una ferita), da un'infezione che si estende dai seni paranasali o dagli elementi dentali, o per diffusione metastatica da un'infezione in altra sede. I sintomi comprendono dolore, anomalia di colorazione e gonfiore della palpebra; la cellulite orbitaria causa anche febbre, malessere, proptosi, ridotta motilità oculare e alterazioni visive. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame clinico e sulla TC o sulla RM. Nella terapia si usano antibiotici e a volte un drenaggio chirurgico.
La cellulite presettale e quella orbitaria sono patologie distinte che condividono alcuni sintomi clinici. La cellulite presettale in genere inizia superficialmente rispetto al setto orbitario, il foglio membranoso che si estende dal bordo orbitale nella palpebra superiore e inferiore. La cellulite orbitaria in genere inizia in profondità rispetto al setto orbitario. Entrambe sono più diffuse nei bambini; la cellulite presettale è di gran lunga più frequente di quella orbitaria.
Eziologia della cellulite presettale e orbitaria
La cellulite presettale è generalmente causata dalla diffusione per contiguità di infezioni da traumi locali del volto o delle palpebre, morsi di insetto o di animale, calazio o orzaiolo o sinusite.
La cellulite orbitaria è in genere causata dall'estensione dell'infezione dai seni adiacenti, in particolare il seno etmoidale. Meno comunemente, la cellulite orbitaria è causata da un'infezione diretta che accompagna un trauma locale (p. es., morso di insetti o di animali, traumi palpebrali perforanti), diffusione per contiguità da un'infezione del volto, dagli elementi dentali o per diffusione ematogena.
Gli agenti patogeni variano in base all'eziologia e all'età del paziente. Lo Streptococcus pneumoniae è un patogeno frequentemente associato ad infezione sinusale, mentre lo Staphylococcus aureus (solitamente sensibile alla meticillina) e lo Streptococcus pyogenes predominano quando l'infezione deriva da traumi locali (1). L'Haemophilus influenzae tipo b, un tempo una causa frequente, è oggi meno diffuso grazie alla diffusione della vaccinazione. I funghi sono patogeni rari, che causano cellulite orbitaria nei pazienti diabetici o in quelli immunosoppressi. L'infezione nei bambini < 9 anni è tipicamente causata da un singolo microrganismo aerobio; con il passare degli anni, specialmente in pazienti > 15 anni, l'infezione è più tipicamente polimicrobica con un misto di infezioni da agenti patogeni aerobici e anaerobi (Bacteroides, Peptostreptococcus) (2, 3).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM: Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc 11(5):214-220, 2020. doi: 10.1093/jpids/piac006
2. Garcia GH, Harris GJ: Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology 107(8):1454-1456, 2000; discussion 1457-8. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Fisiopatologia della cellulite presettale e orbitaria
Poiché la cellulite orbitaria deriva da grandi focolai adiacenti di infezione fulminante (p. es., sinusite) separati solo da una sottile barriera ossea, l'infezione orbitaria può essere estesa e grave. Possono accumularsi raccolte di liquido sottoperiostali, alcune di dimensioni cospicue; queste sono chiamate ascessi sottoperiostali, ma, inizialmente, molte sono sterili.
Cellulite presettale e orbitaria
Le complicazioni con la cellulite orbitaria comprendono perdita della vista a causa della retinopatia ischemica e della neuropatia ottica causate da un aumento della pressione intraorbitaria, limitati movimenti oculari (oftalmoplegia) causati da infiammazione dei tessuti molli e sequele intracraniche della diffusione centrale delle infezioni, tra cui trombosi del seno cavernoso, meningite, e ascesso cerebrale.
Sintomatologia della cellulite presettale e orbitaria
La sintomatologia della cellulite presettale comprende indolenzimento, tumefazione, arrossamento o alterazione del colore della palpebra (violaceo nel caso di H. influenzae), e talvolta febbre. I pazienti possono non essere in grado di aprire gli occhi a causa del gonfiore della palpebra. Il gonfiore e il fastidio possono rendere difficile l'esame dell'occhio, ma, una volta effettuato, l'esame mostra che l'acuità visiva non è interessata, il movimento oculare è intatto, e il bulbo non è spinto in avanti (proptosi).
Foto cortesia di James Garrity, MD.
La sintomatologia della cellulite orbitaria comprende tumefazione e arrossamento della palpebra e delle parti molli circostanti, iperemia congiuntivale e chemosi, riduzione della motilità oculare, dolore al movimento degli occhi, riduzione dell'acuità visiva e proptosi causata da tumefazione orbitaria. Spesso sono anche presenti i segni dell'infezione primaria (p. es., secrezione e sanguinamento nasale con sinusite, dolore periodontale e tumefazione con ascesso). Di solito è presente febbre. La cefalea e la letargia devono sollevare il sospetto di meningite associata. Alcuni di questi riscontri, o tutti, possono essere assenti nelle fasi iniziali dell'infezione.
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Gli ascessi sottoperiostei, se sufficientemente grandi, possono contribuire ai sintomi della cellulite orbitaria quali la tumefazione e l'arrossamento della palpebra, la riduzione della motilità oculare, l'esoftalmo e la riduzione dell'acuità visiva.
Diagnosi della cellulite presettale e orbitaria
Principalmente valutazione clinica
TC o RM se una cellulite orbitaria è possibile
La diagnosi della cellulite presuntiva e della cellulite orbitaria è principalmente clinica. Altri disturbi da considerare comprendono traumi, punture di insetti o morsi di animali, in assenza di cellulite, corpi estranei ritenuti, reazioni allergiche, tumori, pseudotumore infiammatorio orbitario.
La tumefazione palpebrale può richiedere l'uso di divaricatori per la valutazione del globo oculare, e i segni iniziali di un'infezione complicata possono essere lievi. Si deve consultare un oftalmologo, qualora si sospetti una cellulite orbitaria.
La cellulite presettale e quella orbitaria spesso si possono distinguere clinicamente. La cellulite presettale è probabile se i segni oculari sono normali tranne il gonfiore delle palpebre. La presenza di un focolaio locale di infezione sulla pelle rende la cellulite presettale ancora più probabile.
La fascite necrotizzante (infezione necrotizzante dei tessuti molli) dell'orbita è una grave forma di cellulite presettale che può rapidamente invadere i tessuti circostanti nei piani fasciali. Lo sbrigliamento chirurgico è il cardine della terapia, associato a antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa adiuvanti che coprono gli streptococchi di gruppo A e altri batteri (1, 2). La prognosi è riservata.
Consigli ed errori da evitare
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Se i reperti sono equivoci, se l'esame è difficoltoso (come nei bambini piccoli) o è presente secrezione nasale (che suggerisce sinusite), si deve eseguire una TC o una RM per escludere la cellulite orbitaria, il tumore e lo pseudotumore. La RM è più indicata della TC qualora si sospetti una trombosi del seno cavernoso.
La direzione della proptosi può fornire un indizio sulla sede dell'infezione; p. es., l'estensione dal seno frontale spinge il globo oculare in basso e all'esterno, e l'estensione dal seno etmoidale spinge il bulbo lateralmente e all'esterno.
Spesso si eseguono emocolture (idealmente prima di iniziare gli antibiotici) in pazienti con cellulite orbitaria, ma il rendimento è basso (3). Se si sospetta una meningite si esegue una puntura lombare. Culture del liquido dei seni paranasali vengono eseguite se una sinusite è la fonte sospettata; tuttavia, a meno che non venga eseguita intraoperatoriamente, è improbabile che tali colture influenzino il trattamento (4). Altri esami di laboratorio non sono particolarmente utili.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Wladis EJ: Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology 67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
2. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al: Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond) 26(3):463-467, 2012. doi: 10.1038/eye.2011.241
3. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al: Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila) 63(2):214-221, 2024. doi: 10.1177/00099228231202158
4. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al: Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS 27(4):200.e1-200.e6, 2023. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Trattamento della cellulite presettale e orbitaria
Antibiotici
Cellulite presettale
Nei pazienti con cellulite presettale, la terapia iniziale deve essere rivolta contro gli agenti patogeni della sinusite (S. pneumoniae, H. influenzae non tipizzabile, S. aureus, Moraxella catarrhalis); tuttavia, nelle zone in cui lo S. aureus meticillino-resistente è prevalente, occorre che i medici prescrivano antibiotici appropriati (p. es., clindamicina, trimetoprim/sulfametossazolo, o doxiciclina per il trattamento orale e vancomicina per il trattamento ospedaliero). In pazienti con ferite contaminate, si deve prendere in considerazione un'infezione da batteri Gram-negativi.
Il trattamento ambulatoriale è un'opzione se la cellulite orbitaria è stata definitivamente esclusa; i bambini non devono avere segni di infezione sistemica e devono essere curati dai genitori o da tutori responsabilizzati. I pazienti devono essere strettamente seguiti da un oculista. Le opzioni di trattamento ambulatoriale comprendono amoxicillina/clavulanato 30 mg/kg per via orale ogni 8 h (per i bambini < 12 anni) o 500 mg per via orale ogni 8-12 h o 875 mg per via orale 2 volte/die (per gli adulti) per 10 giorni. (Può essere necessario aumentare la dose se si sospetta S. pneumoniae resistente alla penicillina.)
L'ampicillina/sulbactam 50 mg/kg EV ogni 6 h (per i bambini) oppure 1,5-3 g (per gli adulti) EV ogni 6 h (massimo 8 g ampicillina/die) per 7 giorni è una possibile scelta nella terapia ospedaliera. Se si tratta di S. aureus meticillino-resistente, gli antibiotici devono essere adeguati di conseguenza.
Cellulite orbitaria
I pazienti con cellulite orbitaria devono essere ricoverati e trattati con antibiotici alle dosi usate nella meningite (vedi tabella Comuni dosaggi degli antibiotici EV per la meningite batterica acuta). Una cefalosporina di 2a o 3a generazione, come la cefotaxime 50 mg/kg EV ogni 6 h (per i bambini < 12 anni) oppure 1-2 g EV ogni 6 h (per gli adulti) per 14 giorni è una scelta possibile quando è presente sinusite; imipenem, ceftriaxone e piperacillina/tazobactam sono altre possibili opzioni.
Se la cellulite è correlata a un trauma o a un corpo estraneo, il trattamento deve coprire patogeni Gram-positivi, compreso l'S. aureus resistente alla meticillina se in un'area prevalente (vancomicina 1 g EV ogni 12 h) e patogeni Gram-negativi (p. es., ertapenem 1 g EV 1 volta/die) e durare per 7-10 giorni o fino a miglioramento clinico (1).
Se si sospettano patogeni anaerobi (come può essere il caso di infezioni dentali), in genere viene utilizzato il metronidazolo.
L'intervento chirurgico per decomprimere l'orbita, drenare un ascesso, aprire seni infetti, o una combinazione di questi, è indicato in una qualsiasi delle seguenti circostanze:
La visione è compromessa.
Si sospetta suppurazione o presenza di un corpo estraneo.
L'imaging mostra un ascesso orbitale o un grande ascesso sottoperiostale, in particolare lungo il tetto orbitario.
L'infezione non si risolve con gli antibiotici.
Riferimento relativo al trattamento
1. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Punti chiave
La cellulite presettale e quella orbitaria vengono distinte in base al fatto che l'infezione sia in posizione anteriore o posteriore rispetto al setto orbitario.
La cellulite orbitaria è generalmente causata dalla diffusione per contiguità di sinusite etmoidale o frontale, mentre la cellulite presettale è solitamente causata dalla diffusione per contiguità di infiammazione da traumi locali del volto o delle palpebre, morsi di insetto o di animale, congiuntivite e calazio o orzaiolo.
Entrambe le condizioni generano indolenzimento, tumefazione, arrossamento o alterazione del colore della palpebra e febbre.
La cellulite orbitaria è da considerarsi probabile se vi è diminuita motilità oculare, dolore in seguito a movimenti oculari, proptosi, o diminuita acuità visiva.
La terapia antibiotica è indicata, con un intervento chirurgico riservato ai casi di cellulite orbitaria con complicazioni (p. es., ascessi, corpo estraneo, visione alterata, inefficacia del trattamento antibiotico).
