L'epiglottite è un'infezione batterica a decorso rapido dell'epiglottide e dei tessuti circostanti, che può portare a improvvisa ostruzione respiratoria e al decesso. I sintomi comprendono intenso mal di gola, disfagia, febbre elevata, scialorrea e stridore inspiratorio. La diagnosi richiede la visione diretta delle strutture sovraglottiche; questa procedura non deve essere eseguita fino a quando non sia disponibile un completo supporto respiratorio. La terapia comprende protezione delle vie respiratorie e antibiotici.
L'epiglottite in passato affliggeva principalmente i bambini, ed era generalmente causata da Haemophilus influenzae di tipo B. Oggi, grazie alla diffusa vaccinazione, è stata quasi completamente eradicata nei bambini (si verificano più casi negli adulti). I microrganismi causali nei bambini e negli adulti comprendono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,H. influenzae, non tipizzabili, Haemophilus parainfluenzae, streptococchi beta-emolitici, Branhamella catarrhalis, e Klebsiella pneumoniae. H. influenzae di tipo B è ancora tra gli agenti causali in adulti e bambini non vaccinati.
I batteri che hanno colonizzato la rinofaringe si diffondono localmente causando una cellulite sovraglottica con marcata infiammazione di epiglottide, vallecola, pliche ariepiglottiche, aritenoidi e ventricoli laringei. Con H. influenzae di tipo B l'infezione può diffondersi per via ematica.
Le strutture sovraglottiche infiammate ostruiscono meccanicamente le vie aeree, aumentando il lavoro respiratorio e infine causando insufficienza respiratoria. Anche l'eliminazione delle secrezioni infiammatorie è compromessa.
Sintomatologia dell'epiglottite
Nei bambini con epiglottite, il mal di gola, l'odinofagia e la disfagia si sviluppano improvvisamente, spesso senza infiammazione orofaringea visibile. Un'asfissia fatale può comparire entro poche ore dall'esordio. La scialorrea è molto frequente. Inoltre, il bambino presenta tipicamente segni di tossicità (scarso o assente contatto visivo, cianosi, irritabilità, impossibilità di essere consolato o distratto) ed è febbricitante e ansioso. Possono essere presenti dispnea, tachipnea e stridore inspiratorio, che spesso costringono il bambino a sedere in posizione eretta, piegato in avanti, con il collo iperesteso e la mandibola spinta in avanti e la bocca aperta, nel tentativo di migliorare gli scambi aerei (posizione a tripode). L'abbandono di questa posizione può preannunciare un'insufficienza respiratoria. Possono essere presenti rientramenti intercostali soprasternali, sopraclaveari e subcostali.
Negli adulti, i sintomi sono simili a quelli dei bambini, compreso mal di gola, febbre, disfagia e scialorrea, ma i sintomi in genere richiedono > 24 h per svilupparsi. Grazie al maggior diametro delle vie aeree nell'adulto, l'ostruzione è più rara e meno fulminante.
In molti bambini e adulti, l'infiammazione orofaringea non è visibile. Tuttavia, un intenso mal di gola con una faringe di aspetto normale solleva il sospetto di un'epiglottite. Un ritardo nella diagnosi e nel trattamento aumenta il rischio di ostruzione delle vie aeree e di morte.
Diagnosi dell'epiglottite
Ispezione diretta (tipicamente in sala operatoria)
RX nei casi più lievi con basso sospetto
Si sospetta l'epiglottite in pazienti con intenso mal di gola senza faringite e in pazienti con mal di gola e stridore inspiratorio. Lo stridore nei bambini può derivare anche da una laringotracheobronchite acuta (bronchite virale laringotracheale, vedi tabella Diagnosi differenziale dell'epiglottite da laringotracheobronchite acuta), tracheite batterica e corpo estraneo nelle vie aeree. La posizione a tripode può anche comparire in presenza di ascessi peritonsillari o di ascessi retrofaringei.
Diagnosi differenziale dell'epiglottite da laringotracheobronchite acuta
Caratteristica | Epiglottite | Laringotracheobronchite acuta* |
|---|---|---|
Esordio | Acuta e fulminante nei bambini | Più graduale |
Età | Generalmente, 2-8 anni (in particolare, se non vaccinati contro l'Haemophilus influenzae tipo B) e adulti | Generalmente, 6-36 mesi |
Tosse abbaiante | Non frequente | Caratteristica |
Epiglottide | Edematosa e rosso ciliegia | Può essere eritematosa |
Reperti RX cervicali | Epiglottide ingrandita (segno del pollice) e distensione dell'ipofaringe | Restringimento sottoglottico (segno della guglia) e dimensioni normali dell'epiglottide |
*Detta anche bronchite virale laringotracheale. | ||
Se si sospetta un'epiglottite il paziente viene ricoverato. La diagnosi richiede un esame diretto, generalmente con laringoscopia flessibile a fibre ottiche. (ATTENZIONE: l'esame della faringe e della laringe può scatenare un'ostruzione respiratoria completa nei bambini; solo il personale specificamente addestrato deve esaminare direttamente la faringe e la laringe, e l'esame deve essere fatto in una sala operatoria, dove è disponibile l'intervento più avanzato delle vie aeree.) La laringoscopia diretta che rivela un'epiglottide rosso scuro, rigida, edematosa è diagnostica.
Anche se le RX dirette possono essere utili, non sono molto accurate (1) e devono essere prese durante l'inspirazione, durante l'estensione del collo e senza rotazione per evitare risultati falsi positivi. Inoltre, un bambino con stridore non deve essere trasportato nella sala radiologica.
Si possono eseguire colture da tessuti sovraglottici e sangue alla ricerca del microrganismo responsabile.
In alcuni pazienti adulti con epiglottide, la laringoscopia a fibre ottiche flessibile può essere eseguita in modo sicuro. Tuttavia, la laringoscopia flessibile a volte non viene eseguita nei pazienti adulti, perché può causare il collasso delle vie aeree.
Questa immagine mostra un'epiglottite in un paziente intubato. Notare l'epiglottide rigida ed edematosa nella parte superiore della foto. Le corde vocali sono visibili al di sotto e distalmente all'epiglottide.
Immagine procurata da Clarence T. Sasaki, MD.
Questa radiografia mostra l'epiglottide ingrandita (segno del pollice, vedi freccia) caratteristica dell'epiglottite e della distensione dell'ipofaringe. Si noti l'epiglottide ispessita, dislocata posteriormente.
Immagine procurata da Clarence T. Sasaki, MD.
Questa RX antero-posteriore mostra un caratteristico restringimento sottoglottico della via aerea (segno della guglia) causato da laringotracheobronchite acuta.
Immagine procurata da Clarence T. Sasaki, MD.
Questa immagine mostra un'epiglottite in un paziente intubato. Notare l'epiglottide rigida ed edematosa nella parte superiore della foto. Le corde vocali sono visibili al di sotto e distalmente all'epiglottide.
Immagine procurata da Clarence T. Sasaki, MD.
Questa radiografia mostra l'epiglottide ingrandita (segno del pollice, vedi freccia) caratteristica dell'epiglottite e della distensione dell'ipofaringe. Si noti l'epiglottide ispessita, dislocata posteriormente.
Immagine procurata da Clarence T. Sasaki, MD.
Questa RX antero-posteriore mostra un caratteristico restringimento sottoglottico della via aerea (segno della guglia) causato da laringotracheobronchite acuta.
Immagine procurata da Clarence T. Sasaki, MD.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimento relativo alla diagnosi
1. Fujiwara T, Miyata T, Tokumasu H, et al: Diagnostic accuracy of radiographs for detecting supraglottitis: A systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg 4 (2):190–197, 2016. doi: 10.1002/ams2.256 eCollection 2017 Apr.
Trattamento dell'epiglottite
Creazione di una via respiratoria
Antibiotici (p. es., ceftriaxone)
Nei bambini con stridore, ogni intervento che potrebbe essere sconvolgente e quindi potrebbe innescare ostruzione delle vie aeree deve essere evitato fino a stabilire una via aerea. Nei bambini con epiglottite, le vie aeree devono essere protette immediatamente. La protezione delle vie aeree può essere molto difficile e deve, se possibile, essere eseguita da personale esperto in sala operatoria. In genere è necessario un tubo endotracheale fino a che il paziente non sia stato stabilizzato per 24-48 h (il tempo totale usuale di intubazione è < 60 h sia per i bambini che per gli adulti). In alternativa, viene effettuata una tracheotomia. Se si verifica un arresto respiratorio prima che sia stata ristabilita una via aerea, la ventilazione con maschera e palloncino può essere una temporanea misura salvavita. Per il trattamento d'emergenza dei bambini con epiglottite, ogni ospedale deve avere un protocollo che coinvolge terapia intensiva, otorinolaringoiatria, anestesia e pediatria.
Gli adulti con vie aeree gravemente ostruite possono essere sottoposti a intubazione endotracheale durante la laringoscopia flessibile a fibre ottiche. Altri adulti possono non richiedere intubazione immediata, ma vanno tenuti in osservazione per il rischio di compromissione delle vie aeree in un'unità di terapia intensiva con un set da intubazione e un carrello per cricotirotomia o tracheotomia a fianco del letto.
In attesa dei risultati degli esami colturali e dei test di sensibilità deve essere usato empiricamente un antibiotico resistente alle beta-lattamasi, come ceftriaxone 50-75 mg/kg 1 volta/die EV (massimo 2 g).
L'epiglottite causata da H. influenzae di tipo B può essere prevenuta efficacemente con il vaccino coniugato per H. influenzae tipo B (HiB).
Punti chiave
L'incidenza di epiglottide è diminuita significativamente, soprattutto nei bambini, grazie alla vaccinazione diffusa contro la causa più comune, l'Haemophilus influenzae di tipo B.
Uno stridore, così come un mal di gola con una faringe di aspetto normale, devono sollevare il sospetto di un'epiglottite.
Nei bambini con stridore e sospetta epiglottite, l'esame della faringe o della laringe può scatenare un'ostruzione completa delle vie aeree; solo il personale specificamente addestrato deve esaminare direttamente la faringe e la laringe, e l'esame deve essere eseguito in sala operatoria.
Se la diagnosi è sospetta, eseguire laringoscopia flessibile a fibre ottiche in sala operatoria; riservare gli studi di imaging per i casi con bassissimo sospetto.
I bambini in genere devono avere le loro vie aeree assicurate da intubazione tracheale; se l'ostruzione delle vie aeree non è severa, gli adulti possono spesso essere osservati per i segni di compromissione delle vie aeree in un'unità di terapia intensiva.
Somministrare un antibiotico resistente alle beta-lattamasi, come il ceftriaxone.
