L'assistenza postoperatoria inizia al termine dell'intervento e continua nella sala risveglio e durante tutto il periodo di ricovero e ambulatoriale. Le preoccupazioni critiche immediate sono la protezione delle vie aeree, la gestione dei liquidi e della pressione sanguigna, la prevenzione del tromboembolismo, il controllo del dolore, lo stato mentale e la guarigione delle ferite. Altre preoccupazioni importanti sono nausea e vomito, ritenzione urinaria e stipsi, postoperatori. Per i pazienti con diabete si monitorano strettamente i livelli di glicemia del sangue con glucometri ogni 1-4 h fino a quando i pazienti non si risvegliano e possono alimentarsi, poiché un miglior controllo glicemico migliora i risultati.
Funzione delle vie aeree e respiratoria
La maggior parte dei pazienti intubati viene estubata prima di lasciare la sala operatoria e presto è in grado di liberare le secrezioni dalle loro vie aeree. I pazienti non devono lasciare la sala risveglio fino a quando non sono in grado di liberare e proteggere le loro vie aeree (a meno che non vengano trasferiti in unità di terapia intensiva). Dopo l'intubazione, i pazienti con polmoni e trachea normali possono presentare una tosse lieve nelle 24 h successive all'estubazione; nei fumatori e nei pazienti con un'anamnesi di bronchite, la tosse post-estubazione dura più a lungo. La maggior parte dei pazienti che sono stati intubati, soprattutto fumatori e pazienti con una patologia polmonare, trae beneficio da uno inspirometro incentivante.
La dispnea postoperatoria può essere causata da dolore secondario a incisioni toraciche o addominali (dispnea non ipossica) o da ipossiemia (dispnea ipossica, vedi anche Desaturazione di Ossigeno). L'ipossiemia secondaria a disfunzione polmonare è solitamente accompagnata da dispnea, tachipnea o entrambe; tuttavia, un'oversedazione può causare ipossiemia ma con dispnea franca, tachipnea o entrambe. Pertanto, i pazienti sedati devono essere monitorati con pulsossimetria o capnometria. La dispnea ipossica può derivare da un'atelettasia o, specialmente nei pazienti con un'anamnesi positiva per insufficienza cardiaca o insufficienza renale cronica, da un sovraccarico di liquidi. La determinazione di dispnea ipossica o non ipossica deve essere eseguita con pulsossimetria e a volte con l'emogasanalisi; la RX torace può essere utile per differenziare il sovraccarico di liquidi dall'atelettasia.
La dispnea ipossica viene trattata con l'ossigeno. La dispnea non ipossica può essere trattata con ansiolitici o analgesici.
Stato dei fluidi e emodinamico
La gestione dei liquidi e il monitoraggio emodinamico sono aspetti cruciali delle cure perioperatorie che influenzano i risultati dei pazienti dopo l'intervento chirurgico. Un adeguato bilancio idrico è essenziale per mantenere la perfusione, l'apporto di ossigeno e la funzione d'organo dei tessuti. Le più recenti linee guida enfatizzano la terapia liquida individualizzata in base alle caratteristiche del paziente, ai suoi fattori chirurgici e al monitoraggio emodinamico. L'obiettivo è quello di raggiungere l'euvolemia ed evitare l'ipovolemia e il sovraccarico di liquidi. Le linee guida Society of Thoracic Surgeons (STS) e dell'European Society of Anaesthesiology (ESA) raccomandano tecniche minimamente invasive per il monitoraggio emodinamico, come l'analisi del polso (p. es., analisi della forma dell'onda arteriosa) e l'ecocardiografia transesofagea (1, 2). Si raccomanda anche l'uso di parametri dinamici, come la variazione del volume di eiezione e la variazione della pressione del polso. Questi parametri possono aiutare a identificare la reattività dei liquidi e guidare la somministrazione di liquidi, riducendo il rischio di complicanze come un danno renale acuto e complicanze respiratorie.
Profilassi del tromboembolismo
Il rischio di trombosi venosa profonda dopo l'intervento chirurgico è basso, ma poiché le conseguenze possono essere gravi e il rischio è ancora più elevato rispetto alla popolazione generale, la profilassi è spesso giustificata. La chirurgia stessa aumenta la coagulabilità e spesso richiede l'immobilità prolungata, che è un altro fattore di rischio per trombosi venosa profonda (vedi Embolia polmonare e Trombosi venosa profonda). La profilassi della trombosi venosa profonda di solito inizia in sala operatoria o prima (vedi tabella Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti chirurgici). In alternativa, l'eparina può essere iniziata subito dopo l'intervento chirurgico, quando il rischio di sanguinamento è diminuito (3). I pazienti devono deambulare o sottoporsi a fisioterapia per facilitare la mobilizzazione non appena sia sicuro farlo.
Gestione del dolore
Il controllo del dolore può essere necessario non appena i soggetti sono coscienti. Il trattamento multimodale del dolore è tipicamente utilizzato, compresi analgesici oppiacei e non oppiacei. Gli oppiacei, che devono essere utilizzati per la durata più breve e alla dose più bassa, sono in genere somministrati per via orale per il dolore moderato. Per il dolore intenso, il controllo da parte del paziente del dosaggio EV on-demand è a volte utilizzato (vedi Dosaggio e titolazione). Se i pazienti non hanno una patologia renale o un'anamnesi positiva per sanguinamento gastrointestinale, la somministrazione di FANS a intervalli regolari può ridurre il dolore episodico (intenso picco del dolore in pazienti affetti da malattie croniche), permettendo di ridurre le dosi di oppiacei.
Per affrontare l'aumento della prevalenza del disturbo da uso di oppioidi, linee guida di consenso per l'uso post-operatorio degli oppioidi sono state fornite da organizzazioni mediche negli Stati Uniti e da un pannello (gruppo) medico internazionale.
Stato mentale
Tutti i pazienti sono disorientati per un po' di tempo quando escono dall'anestesia. Anche gli oppiacei, somministrati nel postoperatorio, possono contribuire al delirium, così come i farmaci anticolinergici e le alte dosi di anti-H2.
Gli anziani, in particolare quelli con demenza, sono a rischio di delirium postoperatorio, che può ritardare la dimissione e aumentare il rischio di decesso. Farmaci anticolinergici sono talvolta utilizzati prima o durante l'intervento per ridurre le secrezioni delle vie aeree superiori, ma vanno evitati quando possibile. Si deve valutare frequentemente lo stato mentale degli anziani durante il periodo postoperatorio. Se sopravvenisse il delirium, deve essere valutata l'ossigenazione e devono essere sospesi tutti i farmaci non essenziali.
I pazienti devono essere mobilizzati non appena sono in grado e qualsiasi squilibrio idroelettrolitico deve essere corretto.
Ritenzione urinaria e stipsi
La ritenzione urinaria e la stipsi sono frequenti dopo un intervento chirurgico. Le cause comprendono
Anticolinergici
Oppiacei
Immobilità
Diminuzione dell'assunzione orale
La diuresi deve essere monitorata. Il cateterismo diretto è in genere necessario nei pazienti che hanno una vescica distesa e sono a disagio o che non hanno urinato per 6-8 h dopo l'intervento chirurgico. Dopo l'intervento chirurgico, molti pazienti hanno un catetere vescicale a permanenza in sede fino a quando possono deambulare. Tuttavia, un catetere a permanenza deve essere rimosso il più presto possibile per ridurre il rischio di infezione.
La ritenzione urinaria cronica viene meglio trattata evitando i farmaci causali e mettendo a sedere i pazienti il più frequentemente possibile.
La stipsi è comune e in genere secondaria a farmaci anestetici, chirurgia intestinale, immobilità postoperatoria e oppiacei. La stipsi viene trattata riducendo al minimo l'uso di oppiacei e di altri farmaci costipanti, iniziando precocemente la deambulazione postoperatoria e, se i pazienti non hanno subito chirurgia gastrointestinale, somministrando lassativi stimolanti (p. es., bisacodile, senna, cascara).
Cura delle ferite
Il chirurgo deve individualizzare la cura di ogni ferita, ma la medicazione sterile posta in sala operatoria è generalmente lasciata intatta per 24-48 h a meno che si sviluppino segni di infezione (p. es., dolore ingravescente, eritema, drenaggio). Dopo che è stata rimossa la medicazione chirurgica, il sito deve essere controllato 2 volte/die per eventuali segni di infezione. Se si dovessero verificare, può essere necessaria l'esplorazione della ferita e il drenaggio di ascessi, l'uso di antibiotici sistemici o entrambi. Gli antibiotici locali di solito sono inutili.
Suture, punti metallici e altre chiusure sono solitamente lasciati in situ per 7 giorni o più a seconda della sede della ferita e del paziente. Le ferite al volto e al collo possono guarire superficialmente in 3 giorni; le ferite alle estremità inferiori possono richiedere settimane per guarire in modo simile.
Un tubo di drenaggio, se presente, deve essere monitorato per quantità e qualità del liquido raccolto. Tuttavia, i tubi di drenaggio devono essere rimossi il più presto possibile, perché possono fungere da nidus per l'infezione e possono non manifestare segni di effetti avversi come sanguinamento o perdita anastomotica.
Febbre
Una causa comune di febbre postoperatoria è una risposta infiammatoria o ipermetabolica all'intervento. Altre cause comprendono polmonite, infezione delle vie urinarie, infezione della ferita e tromboembolismo venoso (trombosi venosa profonda o embolia polmonare). Ulteriori possibilità sono febbre indotta dai farmaci e infezioni che interessano dispositivi impiantabili e drenaggi. Le cause comuni di febbre nei giorni o settimane dopo l'intervento sono le cosiddette "sei W":
Wound infections (infezioni della ferita)
Water (p. es., infezione urinaria)
Wind (p. es., atelettasia, polmonite)
Walking (p. es., trombosi venosa profonda)
Wonder drugs (p. es., febbre farmaco-indotta)
Widgets (p. es., dispositivi impiantabili, drenaggi)
La gestione postoperatoria ottimale (p. es., deambulazione precoce e rimozione di cateteri vescicali, cura meticolosa delle ferite e del drenaggio) può ridurre il rischio di trombosi venosa profonda, infezioni delle vie urinarie, e infezioni della ferita. Lo spirometro incentivante e la tosse periodica possono aiutare a ridurre il rischio di polmonite e devono essere incoraggiate fino a 10 volte 1 volta ogni ora.
Ritorno alla normale attività
I pazienti devono essere incoraggiati a sedersi nel letto, a spostarsi su una sedia, ad alzarsi ed esercitarsi quando e non appena sia sicuro per la loro condizione chirurgica e medica. Una fisioterapia o la riabilitazione più estensiva possono essere necessarie per alcuni pazienti, a seconda della procedura e del loro stato di prestazione preoperatoria.
La perdita di massa muscolare (sarcopenia) e di forza si verifica in tutti i pazienti che necessitano di riposo a letto prolungato. Con l'allettamento completo, i giovani adulti perdono circa l'1% della massa muscolare al giorno, ma gli anziani perdono fino al 5%/die poiché i livelli di ormone della crescita si riducono con l'età. Evitare la sarcopenia è essenziale per la guarigione. Carenze nutrizionali possono anche contribuire alla sarcopenia. Perciò, deve essere ottimizzato l'apporto nutrizionale dei pazienti a riposo completo a letto. L'assunzione orale deve essere incoraggiata e può essere necessaria l'alimentazione enterale o, più raramente, l'alimentazione parenterale.
Precauzioni alla dimissione
Prima della dimissione dall'ospedale o da altre strutture chirurgiche, i pazienti non devono avere dolore grave e essere in grado di pensare con lucidità, respirare normalmente, bere, camminare e urinare.
Se sono stati utilizzati sedativi durante una procedura ambulatoriale (p. es., oppiacei, benzodiazepine), i pazienti non devono lasciare l'ospedale senza accompagnamento. Persino dopo che gli effetti degli anestetici siano apparentemente svaniti ed i pazienti si sentano bene, essi possono essere deboli e avere lievi effetti residui che sconsigliano la guida di veicoli. Molti pazienti necessitano di oppiacei per il dolore. I pazienti anziani possono essere temporaneamente disorientati a causa degli effetti combinati dell'anestesia e dello stress chirurgico e possono sviluppare ritenzione urinaria causata dall'immobilità e dagli effetti dei farmaci anticolinergici.
Riferimenti
1. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-982. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.11.078
2. Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al: Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond). 2015;4:3. Pubblicato il 10/04/2015. doi:10.1186/s13741-015-0014-z
3. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM: Parenteral anticoagulants: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest 141(5):1369, 2012. Dosage error in article text] [published correction appears in Chest 144(2):721, 2013. Dosage error in article text]. Chest 141(2 Suppl):e24S-e43S, 2012. doi:10.1378/chest.11-2291
