La colestasi consiste nella riduzione o nell’arresto del flusso biliare. La bile è un fluido digestivo prodotto dal fegato.
Le patologie che interessano il fegato, i dotti biliari o il pancreas possono indurre colestasi.
La cute e le sclere appaiono gialle, la cute prude, l’urina è scura e le feci possono diventare chiare e avere un odore disgustoso.
Per identificarne la causa sono richiesti esami di laboratorio e spesso di diagnostica per immagini.
Il trattamento dipende dalla causa, ma i farmaci possono alleviare il prurito.
(Vedere anche Panoramica sul fegato e sulla cistifellea, Cistifellea e vie biliari e Panoramica sulle malattie epatiche.)
Nella colestasi, il flusso di bile è compromesso in uno qualsiasi dei punti di passaggio tra le cellule epatiche (che producono la bile) e il duodeno (primo tratto dell’intestino tenue). Quando il flusso della bile viene arrestato, il pigmento bilirubina (un prodotto di scarto che si forma quando i globuli rossi vecchi o danneggiati vengono distrutti) si riversa nel flusso sanguigno e si accumula. Normalmente, la bilirubina si lega alla bile nel fegato, si sposta nei dotti biliari fino al tratto digerente e viene eliminata dall’organismo. La maggior parte della bilirubina è escreta con le feci, ma una piccola quantità viene eliminata anche con le urine.
Visione d’insieme del fegato e della cistifellea
Cause della colestasi
Le cause della colestasi sono di due tipi: le patologie che originano all’interno del fegato (intraepatiche) e quelle che originano all’esterno del fegato (extraepatiche).
Cause intraepatiche
Le cause comprendono: epatite acuta, epatopatia alcolica, colangite biliare primitiva con infiammazione e cicatrizzazione dei dotti biliari, cirrosi dovuta a epatite virale B o C (anche con infiammazione e cicatrizzazione dei dotti biliari), alcuni farmaci (per esempio amoxicillina/clavulanato, clorpromazina, azatioprina e contraccettivi orali), effetti ormonali sul flusso biliare durante la gravidanza (una condizione denominata colestasi gravidica) e tumore con metastasi epatiche.
Cause extraepatiche
Le cause comprendono: calcolo in un dotto biliare, restringimento (stenosi) di un dotto biliare, tumore di un dotto biliare, tumore del pancreas e infiammazione del pancreas (pancreatite).
Sintomi della colestasi
Ittero, urine scure, feci chiare e prurito generalizzato sono i sintomi caratteristici della colestasi. L’ittero è una colorazione giallastra di cute e occhi causata dalla bilirubina in eccesso, che si deposita nella cute, mentre il colore scuro dell’urina è dovuto all’eccesso di bilirubina escreta dai reni. Si avverte prurito alla cute, probabilmente perché i prodotti biliari si accumulano nella cute. Grattarsi può danneggiare la cute. Le feci possono assumere una colorazione chiara perché il passaggio della bilirubina nell’intestino è bloccato e impedisce che venga eliminata dal corpo con la defecazione. Inoltre, possono contenere troppo grasso (una condizione detta steatorrea) in quanto la bile non riesce a entrare nell’intestino e favorire la digestione dei grassi contenuti negli alimenti. Le feci grasse possono essere maleodoranti.
La mancanza di bile nell’intestino è inoltre segno di un insufficiente assorbimento di calcio e vitamina D. Se la colestasi persiste, una carenza di tali nutrienti può causare perdita di tessuto osseo. Anche la vitamina K, necessaria per la coagulazione, viene scarsamente assorbita dall’intestino, con conseguenti sanguinamenti spontanei.
L’ittero prolungato dovuto a colestasi induce un colorito bruno-verdastro della cute e la formazione di depositi sottocutanei di grasso di colore giallo. La causa della colestasi può essere responsabile di altri sintomi come dolore addominale, inappetenza, vomito o febbre.
Diagnosi della colestasi
Esami del sangue
Se i risultati degli esami del sangue sono anomali si ricorre alla diagnostica per immagini, di solito l’ecografia
A volte biopsia epatica
Il medico sospetta la colestasi nei pazienti con ittero e cerca di stabilire se la causa sia intraepatica o extraepatica sulla base dei sintomi e dei risultati dell’esame obiettivo.
L’uso recente di farmaci che possono causare colestasi è indicativo di una causa intraepatica. Anche la presenza di piccoli vasi sanguigni ragniformi visibili sulla cute (denominati angiomi stellati), di un ingrossamento della milza e di liquido nella cavità addominale (ascite), ossia segni di una malattia epatica cronica, suggerisce una causa intraepatica.
Caratteristiche che suggeriscono un’origine extraepatica comprendono alcuni tipi di dolore addominale (come un dolore intermittente nel quadrante superiore destro dell’addome, e talvolta anche alla spalla destra) e una cistifellea ingrossata (rilevabile alla palpazione in occasione di un esame obiettivo o con le tecniche di diagnostica per immagini).
Alcuni sintomi (come perdita di appetito, nausea e vomito) non indicano se la causa sia intraepatica o extraepatica.
Generalmente, vengono effettuati esami del sangue per misurare i valori di due enzimi (la fosfatasi alcalina e la gamma-glutamil transpeptidasi) che sono molto elevati nelle persone con colestasi. Tuttavia, se il livello di fosfatasi alcalina è molto alto, ma il livello della gamma-glutamil transpeptidasi è normale, la causa del livello elevato di fosfatasi alcalina probabilmente non è la colestasi. L’esame del sangue che misura il livello di bilirubina indica l’entità della colestasi ma non la causa.
Se i risultati degli esami del sangue sono anomali si ricorre quasi sempre alla diagnostica per immagini, di solito l’ecografia. Al posto dell’ecografia, o in aggiunta ad essa, si può ricorrere alla tomografia computerizzata (TC) o talvolta alla risonanza magnetica per immagini (RMI). Se la causa sembra essere intraepatica, in genere si esegue una biopsia epatica che di solito permette di stabilire la diagnosi.
Se la causa sembra essere un’ostruzione dei dotti biliari, di solito sono necessarie immagini più precise di tali dotti. Generalmente, si effettua una delle seguenti procedure:
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE): si inserisce una piccola sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio) attraverso la bocca fino all’intestino tenue, dove viene rilasciato un mezzo di contrasto radiopaco (visibile ai raggi X) che raggiunge i dotti biliari e pancreatici. Quindi si effettuano le radiografie.
Colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM): la CPRM è una RMI dei dotti biliari e pancreatici, effettuata con tecniche specialistiche usate per mettere in risalto i dotti rispetto ai tessuti circostanti che appaiono scuri.
Ecografia endoscopica: si ottengono immagini tramite una sonda ecografica inserita con una sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio) che viene guidato dalla bocca fino all’intestino tenue.
Trattamento della colestasi
In caso di ostruzione dei dotti biliari, intervento chirurgico o endoscopico
L’ostruzione intraepatica può essere trattata in diversi modi, in base alla causa
Per il prurito, colestiramina
Un’ostruzione dei dotti biliari può di solito essere trattata con un intervento chirurgico o endoscopico (usando una sonda flessibile a fibre ottiche con annessi gli strumenti chirurgici).
L’ostruzione intraepatica può essere trattata in diversi modi, in base alla causa. Nel caso in cui il disturbo sia dovuto a un particolare farmaco, il medico deve sospenderne l’uso. Se l’ostruzione è dovuta a epatite acuta spesso la colestasi e l’ittero scompaiono con la risoluzione dell’epatite. Alle persone colpite da colestasi si raccomanda comunque di evitare o interrompere l’assunzione di qualsiasi sostanza tossica per il fegato, come l’alcol e alcuni farmaci.
Per trattare il prurito si può assumere colestiramina per via orale. Questa si lega ad alcuni prodotti biliari presenti nell’intestino, impedendo il loro riassorbimento e quindi l’irritazione cutanea.
Se il fegato non è gravemente compromesso, l’assunzione di vitamina K può migliorare la coagulazione.
Se la colestasi persiste spesso si assumono integratori di calcio e di vitamina D, che però non risultano molto efficaci nella prevenzione della perdita di tessuto osseo.
