Trattamento farmacologico per insufficienza cardiaca

L’aldosterone è un ormone che induce i reni a trattenere sale e acqua. Gli antagonisti dell’aldosterone (bloccanti) bloccano pertanto direttamente gli effetti dell’aldosterone (diversamente dagli ACE-inibitori che li bloccano indirettamente) e aiutano a contenere la ritenzione idrica. Questi farmaci migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri dei soggetti con insufficienza cardiaca.

L’angiotensina II è un ormone che stimola il rilascio di aldosterone e vasopressina, entrambi i quali inducono i reni a trattenere sali e acqua. Gli ACE-inibitori aiutano pertanto a limitare la ritenzione idrica e sono uno dei pilastri del trattamento dell’insufficienza cardiaca sistolica. Tali farmaci non solo riducono i sintomi e la necessità di ricovero, ma prolungano anche la vita. Gli ACE-inibitori riducono i livelli ematici degli ormoni angiotensina II e aldosterone, che normalmente aiutano ad aumentare la pressione arteriosa (vedere la figura Regolazione della pressione arteriosa: il sistema renina-angiotensina-aldosterone). Per raggiungere tale scopo, gli ACE inibitori causano la dilatazione di vene e arterie e aiutano i reni a eliminare l’acqua in eccesso, riducendo pertanto il carico di lavoro del cuore. Tali farmaci possono avere anche effetti benefici diretti sul cuore e sulle pareti dei vasi.

I bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) hanno effetti simili a quelli degli ACE-inibitori. Gli ARB vengono utilizzati al posto degli ACE-inibitori in alcuni soggetti che non riescono a tollerare questi ultimi a causa della tosse, un effetto collaterale degli ACE-inibitori meno probabile con gli ARB.

Gli inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina (ARNI) sono una combinazione di farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca più recente. Includono un ARB e una nuova classe di farmaci, gli inibitori della neprilisina. La neprilisina è un enzima coinvolto nella degradazione di alcune sostanze (peptidi) che segnalano all’organismo di eliminare sodio. Inibendo la degradazione di questi peptidi, questi farmaci riducono la pressione arteriosa e aumentano l’escrezione di sodio, riducendo il carico di lavoro del cuore. I farmaci prolungano meglio la sopravvivenza rispetto agli ACE-inibitori o agli ARB in monoterapia nei soggetti con insufficienza cardiaca sistolica.

I beta-bloccanti trovano spesso impiego, in concomitanza con gli ACE-inibitori, nel trattamento dell’insufficienza cardiaca e sono un altro pilastro del trattamento di tale patologia. Bloccando l’azione dell’ormone norepinefrina (che aumenta il sovraccarico funzionale del cuore), questi farmaci inducono un miglioramento a lungo termine della funzionalità cardiaca e della sopravvivenza e rappresentano un trattamento essenziale per i soggetti con insufficienza cardiaca sistolica. I beta-bloccanti possono ridurre la forza delle contrazioni cardiache inizialmente, dunque sono introdotti solitamente dopo la stabilizzazione dell’insufficienza con altri farmaci.

La digossina, uno dei primissimi trattamenti per l’insufficienza cardiaca, aumenta la forza di ciascun battito cardiaco e rallenta la frequenza cardiaca eccessivamente rapida. La digossina aiuta ad alleviare i sintomi di alcuni soggetti con insufficienza cardiaca sistolica ma, a differenza di altri farmaci per l’insufficienza cardiaca qui discussi, non prolunga la sopravvivenza.

I diuretici sono spesso prescritti quando la sola restrizione dell’apporto di sale non basta a ridurre la ritenzione idrica. Questi farmaci aiutano i reni a eliminare sali e acqua mediante l’aumento della diuresi, riducendo quindi il volume di liquido all’interno dell’organismo.

I diuretici dell’ansa, come furosemide, torsemide o bumetanide, sono i diuretici più comunemente utilizzati in caso di insufficienza cardiaca. Questi diuretici vengono, in genere, assunti per via orale e per lunghi periodi ma, in caso di emergenza, sono molto efficaci se somministrati per via endovenosa. I diuretici dell’ansa sono l’opzione di prima scelta per il trattamento dell’insufficienza cardiaca da moderata a grave.

I diuretici tiazidici, come l’idroclorotiazide, che producono effetti più lievi e sono in grado di abbassare la pressione arteriosa, possono essere prescritti in particolare a soggetti anche ipertesi.

I diuretici dell’ansa e tiazidici possono provocare la perdita di potassio nelle urine, con conseguente ipokaliemia. Di conseguenza, può essere prescritto anche un diuretico che causi un aumento dei livelli di potassio (diuretico risparmiatore di potassio) o un integratore di potassio. Per tutti i soggetti con insufficienza cardiaca lo spironolattone costituisce il diuretico risparmiatore di potassio di prima scelta e può essere utilizzato se la funzione renale non è gravemente ridotta. Può aumentare la sopravvivenza delle persone affette da insufficienza cardiaca.

L’assunzione di diuretici può peggiorare l’incontinenza urinaria. Tuttavia, una dose di diuretico può solitamente essere temporizzata, in modo tale che il rischio di incontinenza non si presenti quando il bagno non è disponibile o quando l’accesso ad esso è difficile.

Il nodo del seno è la parte del cuore che scatena il battito e determina la frequenza cardiaca. Ivabradine è il primo farmaco in questa classe terapeutica che rallenta la velocità del nodo del seno. Il rallentamento del cuore ne riduce il carico di lavoro e può aiutare a ridurre la frequenza dei ricoveri ospedalieri di alcuni soggetti con insufficienza cardiaca.

Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 vengono utilizzati nel trattamento del diabete. Oltre ad abbassare i livelli di zucchero (glucosio) nel sangue, hanno effetti benefici anche sul muscolo cardiaco e sui vasi sanguigni. Un farmaco in questa classe, il dapagliflozin, ha dimostrato di ridurre i sintomi di insufficienza cardiaca e di migliorare la qualità della vita dei soggetti affetti da insufficienza cardiaca sistolica. Un altro farmaco di questa classe, empagliflozin, ha dimostrato di ridurre i ricoveri per insufficienza cardiaca diastolica.

I vasodilatatori (farmaci che allargano i vasi sanguigni) rendono più facile per il cuore pompare il sangue. Questi farmaci, come l'idralazina, l'isosorbide dinitrato e la nitroglicerina in cerotti o spray, non vengono utilizzati altrettanto spesso quanto gli ACE-inibitori o i bloccanti del recettore dell'angiotensina II, che sono più efficaci. Ciononostante, i soggetti che non rispondono alla terapia con ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina II o non li possono assumere, possono ottenere benefici con i vasodilatatori. In qualche soggetto con sintomatologia avanzata, questi farmaci possono migliorare la qualità e la quantità di vita, quando aggiunti agli ACE-inibitori o agli inibitori dell’angiotensina.

Altri farmaci sono utili in qualche caso.

In presenza di aritmie, possono essere somministrati farmaci antiaritmici (vedere la tabella Alcuni farmaci utilizzati per trattare le aritmie).

I medici hanno tentato di usare farmaci diversi dalla digossina che aumentano la potenza di pompaggio del cuore, ma nessuno ha dimostrato di essere utile e alcuni aumentano il rischio di decesso.