Riabilitazione dopo amputazione dell’arto

La maggior parte delle amputazioni è dovuta a lesioni occupazionali. Raramente, si asporta chirurgicamente il braccio parzialmente o totalmente per trattare una patologia (come il cancro). Il braccio può essere amputato sotto o sopra il gomito o a livello della spalla. Oppure possono essere amputate una mano o uno o più dita.

Dopo l’amputazione del braccio, la maggior parte dei soggetti è pronta per l’inserimento di un braccio artificiale (protesi dell’arto superiore). I componenti possono comprendere dita, gancio o mano, unità polso per un’amputazione sopra il gomito, un’unità gomito. Il movimento dell’uncino o della mano è controllato dal movimento dei muscoli della spalla. L’uncino può essere funzionale, ma la maggioranza dei soggetti dà più importanza all’aspetto estetico della mano. Il controllo di una protesi sopra il gomito è più complesso di quello di una protesi al di sotto di esso. Sono state sviluppate protesi di nuova generazione controllate da microprocessori e ad azione mioelettrica (attraverso l’energia prodotta dai muscoli del soggetto), che consentono al soggetto di controllare i movimenti con maggiore precisione. I componenti bionici possono consentire al soggetto un ulteriore miglioramento della qualità della vita.

La riabilitazione comprende esercizi di allenamento generale, trazioni della spalla e del gomito e potenziamento dei muscoli del braccio. Possono anche essere necessari esercizi di resistenza. Il programma di esercizi specifici prescritti si basa su due fattori: se è stato amputato uno o entrambi gli arti e se l’amputazione è stata eseguita sopra o sotto il gomito. Il soggetto impara a svolgere le attività quotidiane mediante l’impiego della protesi, dispositivi adattativi o altre parti del corpo (ad esempio, bocca e piedi).

Queste amputazioni sono quasi tutte dovute a una lesione (subita nell’ambito di un incidente stradale o combattimento) o da procedura chirurgica per il trattamento di una complicanza di patologia (ridotta circolazione per aterosclerosi o diabete). L’arto può essere amputato sotto o sopra il ginocchio o a livello dell’anca. Oppure possono essere amputati il piede o uno o più dita dei piedi.

Dopo l’amputazione della gamba, la maggior parte dei soggetti viene preparata per l’applicazione di una gamba artificiale (protesi di arto inferiore). I componenti possono comprendere dita, piede e, per l’amputazione sopra il ginocchio, un gruppo ginocchio. Le protesi di nuova generazione controllate da microprocessori e ad azione mioelettrica o quelle con componenti bionici consentono al soggetto di controllare i movimenti con maggiore precisione.

La riabilitazione comprende esercizi di allenamento generale, trazione dell’anca e del ginocchio e potenziamento di tutti i muscoli degli arti superiori e inferiori. Il soggetto viene incoraggiato a iniziare esercizi in posizione eretta e di equilibrio con sbarre parallele non appena possibile. Sono necessari esercizi di resistenza. Il programma specifico prescritto dipende dall’amputazione di uno o entrambi gli arti e dal livello di amputazione, sopra o sotto il ginocchio.

I muscoli attigui all’arto amputato o circostanti l’articolazione dell’anca o del ginocchio tendono a contrarsi. Queste contratture derivano solitamente dal prolungato tempo trascorso in posizione seduta su una sedia o sulla sedia a rotelle o dall’allettamento con il corpo non allineato. Le contratture limitano la gamma dei movimenti. In caso di contrattura grave, la protesi può non essere adattabile, oppure il paziente può perdere la capacità di utilizzarla. Il terapista o l’infermiere insegna al soggetto modi per prevenire le contratture.

I terapisti aiutano i pazienti a imparare a trattare l’arto residuo (moncone), per facilitare il naturale processo di riduzione. L’arto residuo deve restringersi prima che si possa applicare la protesi. Una maglia o un bendaggio elastico per ridurre le dimensioni dell’arto residuo, indossati 24 ore al giorno, possono contribuire a dargli forma e a prevenire l’accumulo di liquido nei tessuti. Subito dopo l’amputazione, è possibile applicare una protesi temporanea in modo tale da consentire una deambulazione precoce e pertanto agevolare la riduzione delle dimensioni dell’arto residuo. Un soggetto con protesi temporanea può iniziare con esercizi di deambulazione alle parallele e continuare camminando con le stampelle o con un bastone finché non sia disponibile la protesi permanente. A volte il soggetto usa una protesi con componenti permanenti ma con un’invasatura e un telaio temporanei. Poiché alcune parti rimangono uguali, il soggetto potrà adattarsi alle nuove parti più rapidamente.

Se la protesi permanente è pronta prima che l’arto residuo assuma le dimensioni necessarie, potranno essere apportate le necessarie modifiche per rendere l’applicazione agevole e consentire al soggetto di camminare bene. La protesi permanente viene realizzata in genere diverse settimane dopo l’amputazione, per dare all’arto residuo il tempo di restringersi completamente.

Quando il soggetto riceve la protesi, gli vengono impartite le istruzioni di base per usarlo:

• Come indossare la protesi

• Come toglierla

• Come camminare con la protesi

• Quali interventi e cure applicare alla protesi e alla cute dell’arto residuo

Gli esercizi solitamente continuano, preferibilmente a cura di un’équipe di specialisti. Un fisioterapista svilupperà un programma di esercizi volto a migliorare la forza, l’equilibrio, la flessibilità e la forma cardiovascolare. Il terapista insegna al soggetto ulteriori metodi per camminare con la protesi. La deambulazione inizia con l’assistenza diretta e progredisce con la deambulazione con deambulatore e quindi con bastone. Entro poche settimane molti soggetti sono in grado di camminare senza bastone. Il fisioterapista insegna loro a usare le scale, a salire e scendere tratti in pendenza e ad attraversare altre superfici irregolari. Ai pazienti più giovani si può insegnare anche a correre: alcuni infatti svolgono molte attività atletiche. I progressi sono più lenti e limitati nei soggetti con amputazione sopra al ginocchio, negli anziani e nei pazienti deboli o poco motivati.

La protesi necessaria per un’amputazione sopra il ginocchio è più pesante di quella usata in caso di amputazione al di sotto del ginocchio e il controllo di tale protesi articolare richiede una certa abilità. La deambulazione richiede un supplemento di energia, superiore del 10-40% dopo un’amputazione al di sotto del ginocchio e superiore del 60-100% dopo un’amputazione al di sopra.

La cute che entra in contatto con l’invasatura della protesi deve essere curata e controllata attentamente per prevenire la comparsa di piaghe cutanee e di infezioni cutanee (vedere Cura della cute della parte residua dell’arto). 

Poiché la protesi dell’arto inferiore è pensata solo per camminare, il soggetto dovrà toglierla prima di coricarsi. Al momento di andare a letto, l’arto residuo dovrà essere osservato attentamente (con uno specchio se lo si fa da soli), lavato con detergente delicato e acqua calda, asciugato bene, quindi cosparso di talco.

All’insorgere di certi disturbi, il soggetto dovrà trattare il problema:

• Pelle secca: applicare lanolina o petrolato all’arto residuo

• Sudorazione eccessiva: applicare un antitraspirante senza profumo

• Pelle infiammata: togliere immediatamente la sostanza irritante e applicare talco oppure una crema o pomata a base di corticosteroidi blandi

• Pelle lacerata: non indossare la protesi finché la ferita non è guarita e consultare il medico

Indossare una calza e/o rivestimento fra la protesi e la cute. La calza e il rivestimento dovranno essere lavati tutti i giorni, utilizzando detergente delicato per la cavità di inserzione.

Le protesi non sono generalmente impermeabili. Se una parte della protesi si bagna, dovrà essere asciugata immediatamente e a fondo, senza uso di calore. Se il soggetto nuota o preferisce fare la doccia con la protesi, potrà scegliere una protesi resistente all’immersione.

Dopo l’amputazione del braccio o della gamba, il soggetto potrebbe avvertire dolore apparentemente proveniente dall’arto amputato (dolore da arto fantasma). Il dolore è reale, ma la sede è sbagliata. Il dolore da arto fantasma ha più probabilità di insorgere se il dolore prima dell’amputazione era grave o ha mostrato carattere persistente. Il dolore da arto fantasma è spesso più grave subito dopo l’amputazione, ma si riduce con il passare del tempo. Per molti soggetti, il dolore da arto fantasma è più comune quando la protesi non è in uso (ad esempio, di notte). Se durante l’intervento il soggetto viene sottoposto ad anestesia spinale e generale, il rischio di avvertire questo dolore è ridotto.

Alcuni soggetti provano la sensazione dell’arto fantasma, che non è dolorosa, ma dà l’impressione che l’arto amputato sia ancora presente. Quando un soggetto con gamba amputata ha questa sensazione, potrebbe avere l’istinto di alzarsi (ricadendo di conseguenza). Questa esperienza si verifica di notte quando il soggetto si sveglia per andare in bagno. La sensazione dell’arto fantasma è più comune del dolore da arto fantasma.

L’arto residuo di per sé può essere doloroso. Il massaggio dell’arto residuo a volte aiuta ad attenuare questo dolore. Il dolore può essere dovuto a infezione o usura della pelle (cedimento cutaneo). In questi casi, il soggetto potrebbe dover consultare il medico.