La sindrome serotoninergica è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita derivante da un'aumentata attività serotoninergica, solitamente farmaco-correlata, a livello del sistema nervoso centrale. I sintomi possono comprendere alterazioni dello stato mentale, ipertermia e iperattività autonomica e neuromuscolare. La diagnosi è clinica. Il trattamento è di supporto.
La sindrome serotoninergica può verificarsi durante un uso terapeutico di farmaci, auto-avvelenamento, o, in genere, interazioni farmacologiche involontarie qualora vengano assunti 2 farmaci serotoninergici contemporaneamente (vedi tabella Farmaci che possono causare la sindrome serotoninergica). Essa può verificarsi in tutte le età.
Le complicanze della sindrome serotoninergica possono comprendere grave acidosi metabolica, rabdomiolisi, convulsioni, danno renale acuto, e coagulazione intravascolare disseminata. Le cause di queste complicanze probabilmente comprendono ipertermia grave ed eccessiva attività muscolare.
(Vedi anche Panoramica sulle patologie da calore.)
Farmaci che possono causare la sindrome serotoninergica
Classe | Farmaci |
|---|---|
Antidepressivi: inibitori delle monoamino ossidasi | Isocarbossazide Linezolid Fenelzina Selegilina Tranilcipromina |
Antidepressivi: inibitori della ricaptazione di serotonina-noradrenalina | Bupropione Nefazodone Trazodone Venlafaxina |
Antidepressivi: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina | Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina |
Antidepressivi: antidepressivi triciclici | Amitriptilina Amoxapina Desipramina Doxepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Protriptilina Trimipramina |
Stimolanti del sistema nervoso centrale | Amfetamina Cocaina Dietilpropione Metanfetamina 3,4-Metilenediossianfetamina 3,4-Metilenediossimetanfetamina (MDMA o Ecstasy) Metilfenidato Fentermina Sibutramina |
Allucinogeni | Dietilamide dell'acido lisergico (LSD) 5-Metossi-diisopropiltriptamina |
Erbe | Noce moscata Ginseng Panax (asiatica o americana) Erba di San Giovanni (iperico) Ruta siriana |
Agonisti della 5-idrossitriptamina (5-HT1) (triptani) | Almotriptan Eletriptano Frovatriptano Naratriptan Rizatriptano Sumatriptan Zolmitriptan |
Oppiacei | Buprenorfina Fentanil Idrocodone Meperidina Ossicodone Pentazocina Petidina Tramadolo |
Altri | Buspirone Clorfeniramina Destrometorfano Granisetron 5-Idrossitriptofano Levodopa Litio Metoclopramide Olanzapina Ondansetron Risperidone Ritonavir Triptofano Valproato |
Sintomatologia della sindrome serotoninergica
Nella maggior parte dei casi, la sindrome da serotonina si manifesta entro 24 h, in genere entro le 6 h, dalla variazione di un dosaggio o dalla somministrazione iniziale di un farmaco. Le manifestazioni cliniche possono variare ampiamente per gravità. Possono essere raggruppate nelle seguenti categorie:
Alterazioni dello stato mentale: ansia, agitazione psicomotoria e irrequietezza, facilità allo spavento, delirium
Iperattività autonomica: tachicardia, ipertensione, ipertermia, diaforesi, brividi, vomito, diarrea
Iperattività neuromuscolare: tremore, ipertonia o rigidità muscolare, mioclono, iperreflessia, clono (incluso il clono oculare), risposte degli estensori plantari
L'iperattività neuromuscolare può essere più pronunciata alle estremità inferiori rispetto alle estremità superiori.
I sintomi solitamente si risolvono nell'arco di 24 h, ma possono durare più a lungo dopo l'uso di farmaci dotati di una lunga emivita o che danno origine alla formazione di metaboliti attivi (p. es., inibitori delle monoamino ossidasi, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina).
Diagnosi della sindrome serotoninergica
Criteri clinici
La diagnosi della sindrome serotoninergica è clinica. Sono stati proposti vari criteri diagnostici espliciti.
I criteri di Hunter attualmente sono preferiti per semplicità di utilizzo e precisione elevata (sensibilità circa 85% e specificità > 95% se paragonata alla diagnosi formulata da un tossicologo). Questi criteri richiedono che i pazienti abbiano assunto un farmaco serotoninergico e presentino uno dei seguenti segni:
Ipertonia muscolare
Clono spontaneo
Tremore con iperreflessia
Clono oculare o inducibile, con o senza agitazione, sudorazione, o temperatura > 38° C
Nella diagnosi differenziale vanno prese in considerazione infezioni sistemiche, sindromi da astinenza da alcol o droghe, tossicità da farmaci simpaticomimetici o anticolinergici. La differenziazione tra sindrome serotoninergica e sindrome neurolettica maligna può risultare difficile, poiché i sintomi (p. es., rigidità muscolare, ipertermia, iperattività autonomica, alterazione dello stato mentale) si sovrappongono. Indizi a favore di una sindrome serotoninergica comprendono l'uso di farmaci serotoninergici, l'esordio rapido (p. es., nell'arco di 24 h), e l'iperreflessia, in contrasto con la diminuzione dei riflessi che spesso si manifesta nella sindrome neurolettica maligna.
Non ci sono test di conferma, ma i pazienti devono essere sottoposti a esami che escludano altre patologie (p. es., esame del liquido cerebrospinale per la ricerca di una possibile infezione del sistema nervoso centrale; esame delle urine per la ricerca di droghe d'abuso). Inoltre, alcuni test (p. es., elettroliti sierici, conta piastrinica, test di funzionalità renale, creatinchinasi [CK], tempo di protrombina, ricerca di mioglobina nelle urine) possono essere necessari per identificare la presenza di complicanze nella sindrome serotoninergica grave.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento della sindrome serotoninergica
Misure di supporto
Può essere utilizzata la ciproeptadina
Quando la sindrome serotoninergica viene riconosciuta e trattata tempestivamente, la prognosi è generalmente buona (1).
Va sospesa la somministrazione di tutti i farmaci serotoninergici. Qualora i sintomi siano di grado lieve possono essere spesso alleviati mediante la sedazione con benzodiazepine, con remissione che si verifica nelle 24-72 h. Se i sintomi si risolvono più rapidamente, i pazienti devono essere tenuti in osservazione almeno per alcune ore. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti richiede il ricovero ospedaliero per ulteriori accertamenti, terapia e monitoraggio.
Nei casi più gravi si rende necessario il ricovero in un'unità di terapia intensiva. L'ipertermia va trattata mediante raffreddamento (vedi Colpo di calore: trattamento). Potrebbero rendersi necessari il blocco neuromuscolare, previa opportuna sedazione, e altre misure di supporto. Il trattamento farmacologico di anomalie del Sistema Nervoso Autonomo (p. es., ipertensione e tachicardia) deve essere effettuato con farmaci a breve durata d'azione (p. es., nitroprussiato, esmololo) perché gli effetti autonomici possono variare rapidamente.
Se i sintomi persistono nonostante le misure di sostegno, può essere somministrato l'antagonista serotoninergico ciproeptadina per via orale o attraverso sondino nasogastrico (12 mg, poi 2 mg ogni 2 h fino alla comparsa della risposta clinica).
Negli Stati Uniti è consigliata la consultazione di un tossicologo chiamando lo "United States Poison Control Network" (1-800-222-1222).
Riferimento relativo al trattamento
1. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med 361(17):1714, 2009.
Punti chiave
I farmaci che aumentano l'attività serotoninergica possono portare a ipertermia e ad iperattività neuromuscolare, con le complicanze dell'acidosi metabolica, rabdomiolisi, convulsioni, danno renale acuto, e coagulazione intravascolare disseminata.
La diagnosi è probabile se i pazienti hanno assunto un farmaco serotoninergico e hanno ipertonia muscolare; clono spontaneo; tremori più iperreflessia; oppure la combinazione di clono oculare o inducibile; in associazione ad agitazione, sudorazione, o a temperatura > 38° C.
La sindrome serotoninergica spesso può essere differenziata dalla sindrome neurolettica maligna tramite l'utilizzo di farmaci serotoninergici, per la rapida insorgenza (p. es., entro 24 h dalla somministrazione del farmaco), e l'iperreflessia.
Arrestare la somministrazione di tutti i farmaci serotoninergici e somministrare una benzodiazepina.
Trattare le complicanze in maniera aggressiva e prendere in considerazione la ciproeptadina.
