Agenti sistemici asfissianti di guerra chimica

Sia i cianuri che i solfuri di idrogeno entrano nei mitocondri, dove inattivano la citocromo ossidasi, un enzima necessario per la fosforilazione ossidativa (respirazione cellulare). La soppressione della fosforilazione ossidativa porta ad anossia cellulare, con deplezione di adenosina trifosfato, incapacità di estrarre ossigeno dal sangue portato ai tessuti, e acidosi lattica derivante dai tentativi dell'organismo di produrre energia in maniera anaerobia. Tutti gli organi e i tessuti sono colpiti, ma i neuroni sono più sensibili dei muscoli; il meccanismo di morte è in genere l'apnea centrale. I cianuri e specialmente l'idrogeno solforato hanno anche meccanismi d'azione aggiuntivi non ancora completamente caratterizzati.

Il cianuro inizialmente causa respirazione ansimante, tachicardia e ipertensione. Perdita di coscienza e convulsioni possono verificarsi in meno di 30 secondi. Possono manifestarsi segni tetanici, tra cui trisma (blocco della mandibola), riso sardonico (spasmo dei muscoli facciali) e opistotono (inarcamento del collo). La pelle può essere arrossata, ma circa la metà delle vittime ha un aspetto cianotico. L'apnea di solito precede bradicardia e ipotensione e, prima del decesso, si può notare un atteggiamento di decorticazione.

Il solfuro di idrogeno in dosi elevate provoca anche improvvisa perdita di coscienza con convulsioni. Il danno diretto al miocardio può essere importante. L'esposizione continua a concentrazioni inizialmente subletali può indurre irritazione agli occhi con congiuntiviti e abrasioni e ulcerazioni della cornea (occhio da gas), irritazione delle mucose nasali e faringee, mal di testa, debolezza, atassia, nausea, vomito, senso di costrizione toracica, e iperventilazione. Alcune di queste manifestazioni sembrano essere una reazione al cattivo odore del composto. Un'anomala colorazione verde o uno scurimento delle monete che il paziente ha con sé deve portare ad avvalorare il sospetto di un avvelenamento da solfuro di idrogeno.

• Valutazione clinica

I pazienti gravemente colpiti devono essere trattati prima che le analisi di laboratorio siano disponibili, per cui la diagnosi è soprattutto clinica. I referti delle analisi di laboratorio sono una diminuzione della differenza arterovenosa di ossigeno (per effetto del contenuto venoso di ossigeno maggiore della norma) e l'acidemia ad alto gap anionico con un aumento del lattato.

• Assistenza respiratoria e ossigeno al 100%

• Per i cianuri, antidoti specifici

Si deve prestare attenzione alle vie aeree, alla respirazione e alla circolazione. L'acqua con o senza sapone è sufficiente per la decontaminazione della pelle; pazienti esposti solo a vapore o gas in genere non hanno bisogno di essere decontaminati.

Le vittime dell'avvelenamento da cianuro richiedono una terapia antidotica immediata con nitrito di amile per via inalatoria 0,2 mL (1 fiala) per 30 secondi al minuto; nitrito di sodio al 3% 10 mL a 2,5-5 mL/min per via endovenosa (nei bambini, 10 mg/kg), quindi tiosolfato di sodio al 25% 25-50 mL a 2,5-5 mL/min per via endovenosa. Se disponibile, in alternativa si può somministrare idrossicobalamina, 5-10 g EV. Gli antidoti possono essere utili persino in pazienti in apnea. In assenza di antidoti, la ventilazione e la somministrazione di ossigeno al 100% possono essere salva-vita. La rianimazione bocca a bocca non protetta può esporre il soccorritore al cianuro nel respiro del paziente.

Le vittime del cianuro derivanti dall'inalazione di fumo possono anche avere avvelenamento da monossido di carbonio. In tali casi, alcune autorità hanno raccomandato l'uso dell'idrossicobalamina rispetto ai nitrati, poiché l'idrossicobalamina non diminuisce la capacità di trasporto dell'O2 come fanno i nitriti (1, 2). Tuttavia, le precedenti preoccupazioni circa la somministrazione di nitriti in questa situazione sono probabilmente esagerate. Non è dimostrato che l'ossigeno iperbarico migliori la prognosi dei pazienti intossicati da cianuro.

Le vittime di intossicazione da solfuro d'idrogeno sono trattate mediante terapia di supporto, che comprende la somministrazione di ossigeno al 100%. I nitriti, il tiosolfato di sodio, l'idrossicobalamina e l'ossigeno iperbarico (come quelli usati nel cianuro) non sono di alcun beneficio. Tuttavia, il bicarbonato EV più il glucosio hanno ridotto la mortalità e la durata del coma in un modello murino, e possono essere provati anche sull'uomo (3, 4).