Disturbo acuto e disturbo post-traumatico da stress in bambini e adolescenti

Solo circa il 50% dei casi di disturbo post-traumatico da stress è iniziato con disturbo da stress acuto (1). L'ansia e la depressione preesistenti sono anche fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo post-traumatico da stress e devono essere considerati nella valutazione.

Altri fattori di rischio comprendono (2):

• Intensità del trauma

• Lesioni fisiche associate

• Resilienza e temperamento di fondo di bambini e familiari

• Status socio-economico

• Avversità durante l'infanzia (3)

• Disfunzione familiare

• Stato di minoranza

• Anamnesi familiare psichiatrica

I sintomi del disturbo da stress acuto e del disturbo da stress post-traumatico sono simili e generalmente comportano una combinazione dei seguenti:

• Sintomi intrusivi (p. es., paura di rivivere l'evento traumatico): ricordi o sogni ricorrenti, involontari e angoscianti dell'evento traumatico (nei bambini di < 6 anni, può non essere chiaro se i loro sogni angoscianti siano legati all'evento); reazioni dissociative (in genere flashback in cui i pazienti rivivono il trauma, anche se i bambini piccoli possono spesso rievocare l'evento durante il gioco); e marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che ricordano alcuni aspetti del trauma (p. es., vedendo un cane o qualcuno che assomiglia a un aggressore)

• Sintomi di evitamento: evitamento persistente di ricordi, sentimenti, o promemoria esterni del trauma

• Effetti negativi sulla cognizione e/o sull'umore: incapacità di ricordare aspetti importanti dell'evento traumatico, pensieri distorti sulle cause e/o conseguenze del trauma (p. es., che essi siano da biasimare o che avrebbero potuto evitare l'evento con determinate azioni), una diminuzione delle emozioni positive e un aumento delle emozioni negative (paura, senso di colpa, tristezza, vergogna, confusione), generale mancanza di interesse, ritiro sociale, una sensazione soggettiva di intorpidimento, e un'aspettativa ridotta del futuro (p. es., pensando “Non vivrò per vedere i 20 anni”)

• Alterazioni dell'eccitazione e/o della reattività (p. es., iperattivazione): nervosismo, risposte di allarme esagerate, difficoltà nel rilassarsi, difficoltà nel mantenimento della concentrazione, sonno disturbato (talvolta con incubi frequenti), e comportamento aggressivo o incauto

• Sintomi dissociativi: sentirsi alienato dal proprio corpo come in un sogno e sensazione che il mondo sia irreale

I bambini con disturbo da stress acuto sono tipicamente alienati e sembrano dissociati rispetto all'ambiente quotidiano.

I bambini con il disturbo post-traumatico da stress presentano rievocazioni intrusive che fanno vivere loro di nuovo l'evento traumatico. La forma più grave di rievocazione è il flashback. Il flashback può essere spontaneo ma il più delle volte è scatenato da qualcosa che si associa con il trauma originale. Per esempio, la vista di un cane può innescare un flashback nei bambini che sono stati attaccati da un cane. Durante un flashback, i bambini possono cadere in uno stato di terrore ed essere inconsapevoli di ciò che accade intorno a loro mentre cercano disperatamente un modo per nascondersi o scappare; essi possono perdere temporaneamente il contatto con la realtà e credere di essere in grave pericolo. Alcuni bambini possono anche avere incubi. Quando i bambini rivivono l'evento traumatico con altre modalità (p. es., un pensiero, delle immagini mentali, delle rievocazioni), essi mantengono la consapevolezza dell'ambiente circostante, anche se possono ancora restare fortemente turbati.

• Valutazione psichiatrica

• Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR)

La diagnosi di disturbo da stress acuto si basa sull'anamnesi dell'esposizione a un trauma estremamente grave e spaventoso seguito da rievocazioni, insensibilità emotiva e iperattivazione (1). Tali sintomi devono essere abbastanza gravi da interferire con le attività quotidiane o provocare deficit o disagio. La durata dei sintomi è compresa tra 3 giorni e 1 mese.

La diagnosi di disturbo post-traumatico da stress si basa sugli stessi sintomi del disturbo da stress acuto che durano > 1 mese. Mentre alcuni casi di disturbo post-traumatico da stress sembrano essere una continuazione del disturbo da stress acuto o possono manifestarsi fino a 6 mesi dopo il trauma, molti casi di disturbo da stress acuto si risolvono (2). Ulteriori criteri diagnostici importanti includono la determinazione se il disturbo porta a disagio notevole o prestazioni compromesse negli aspetti sociali, lavorativi o altri aspetti essenziali della vita. I clinici devono anche escludere l'impatto fisiologico di una sostanza (come farmaci o alcol) o di un'altra condizione medica che potrebbe essere erroneamente interpretata come disturbo post-traumatico da stress.

• Interventi psicosociali tempestivi e di supporto

• Psicoterapie basate sul trauma

• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e talvolta farmaci antiadrenergici

Per i bambini e gli adolescenti con disturbo acuto da stress, l'attenzione è rivolta allo screening precoce e alla fornitura di brevi interventi psicosociali (p. es., counseling di supporto, terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma). Queste misure, quando implementate tempestivamente, possono promuovere il recupero naturale e prevenire la cronicità e la progressione verso il disturbo post-traumatico da stress. 

È stato riportato che le psicoterapie focalizzate sul trauma sono efficaci nei bambini con disturbo post-traumatico da stress (1, 2). Queste comprendono la terapia cognitiva, la psicoterapia genitore-bambino, una combinazione di terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma e formazione genitoriale, e la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (eye movement desensitization and reprocessing, EMDR). In particolare, l'EMDR, che si riferisce alla stimolazione bilaterale attraverso movimenti oculari guidati mentre si ricorda il ricordo traumatico, si ritiene aiuti il cervello a rielaborare il ricordo traumatico e la sua carica emotiva associata. La psicoterapia a basata sul trauma comporta interventi a breve termine che utilizzano tecniche cognitivo-comportamentali per modificare il pensiero distorto, le reazioni negative e il comportamento. Può includere anche l'insegnamento ai genitori delle tecniche di riduzione dello stress e di comunicazione. È anche importante valutare e trattare i fattori di rischio concomitanti (p. es., depressione, ansia).

La psicoterapia di supporto può aiutare i bambini che hanno problemi di adattamento al trauma, quali quelli che possono derivare dalle deturpazioni da ustioni. La terapia comportamentale può essere utilizzata per desensibilizzare sistematicamente i bambini a situazioni che portano loro a rivivere l'evento (terapia dell'esposizione). La terapia comportamentale è chiaramente efficace nel ridurre il disagio e il danno in bambini e adolescenti con disturbo post-traumatico da stress.

Non esistono farmaci approvati per il disturbo post-traumatico da stress nei bambini perché non sono stati condotti studi clinici adeguati, e le prove disponibili suggeriscono che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina hanno un uso limitato come agenti di prima linea (3). Tuttavia, nei giovani con ansia concomitante, depressione e difficoltà del sonno, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina possono essere utili.

I farmaci antiadrenergici (p. es., clonidina, guanfacina [4], prazosina [5]) possono essere d'aiuto nell'alleviare i sintomi da iperattivazione, ma i dati a tal proposito sono preliminari.

La prognosi è molto migliore per i bambini con disturbo da stress acuto rispetto a quelli con disturbo da stress post-traumatico, ma entrambi traggono benefici da un trattamento precoce. Molti bambini con disturbo da stress acuto sperimentano un recupero naturale entro i primi mesi post-trauma, con molti che riferiscono una riduzione significativa dei sintomi entro 9 settimane (1). Tuttavia, il disturbo da stress acuto può essere predittivo di un successivo disturbo post-traumatico da stress, specialmente in coloro che riferiscono precocemente alterazioni più negative nella cognizione e nell'umore (2). Valutare e trattare l'ansia e la depressione nel disturbo post-traumatico da stress è importante.

Il supporto familiare e sociale prima e dopo il trauma modera il risultato finale.