Ci sono oltre 170 specie riconosciute di micobatteri, per lo più ambientali. L'esposizione ambientale a molti di questi microrganismi è frequente, ma la maggior parte delle esposizioni non causa infezioni e molte infezioni non causano malattie. La malattia di solito richiede un difetto nelle difese locali o sistemiche dell'ospite. Le persone con malattie polmonari croniche (in particolare con fibrosi cistica), le persone anziane fragili e le persone immunocompromesse sono a più alto rischio, ma altre con difetti meno evidenti possono sviluppare una malattia progressiva. Nuove specie e nuove infezioni sono segnalate regolarmente. (L'infezione da micobatteri, la tubercolosi è discussa altrove.)
Micobatteri diversi da Mycobacterium tuberculosis possono essere patogeni per l'uomo e l'incidenza dell'infezione sembra essere in aumento. Questi microrganismi sono comunemente presenti nel terreno e nell'acqua e sono molto meno virulenti per l'uomo di Mycobacterium tuberculosis. Le infezioni causate da questi microrganismi sono state chiamate atipiche, ambientali, e da micobatteri non tubercolari. Questi microrganismi causano anche una più ampia gamma di manifestazioni di malattia tra le persone che hanno l'infezione da HIV o sono altrimenti immunocompromesse, ma tali manifestazioni non sono discusse qui.
Le infezioni da micobatteri non tubercolari sono generalmente non trasmissibili (ossia, sono di solito acquisite dall'ambiente piuttosto che da persone infette), quindi non sono malattie da salute pubblica segnalabili ed è difficile determinare con precisione l'incidenza dell'infezione da micobatteri non tubercolari. Inoltre, l'isolamento di micobatteri non tubercolari non significa necessariamente che sia la causa della malattia. Tuttavia, il numero di pazienti con un'infezione da micobatteri non tubercolari all'esordio che richiede un trattamento sembra essere in aumento. Non è chiaro quanto di questo aumento apparente sia dovuto a una maggiore consapevolezza e al miglioramento dei test diagnostici e quanto sia un'effettiva maggiore incidenza dell'infezione. Un fattore può essere una maggiore sopravvivenza dei pazienti con fibrosi cistica e dei pazienti con altre malattie polmonari predisponenti. Poiché i micobatteri non tubercolari sono piuttosto resistenti ai livelli abituali di cloro nell'acqua pubblica (1), una maggiore esposizione a fonti di acqua aerosolizzata attraverso la doccia di routine, i nebulizzatori d'acqua, gli specchi d'acqua decorativi potrebbero svolgere un ruolo. Anche i cambiamenti ambientali possono avere un ruolo, perché un clima più caldo e umido estende le aree in cui i micobatteri non tubercolari possono abitare. In tutto il mondo, vi è una notevole varietà geografica nella prevalenza dei micobatteri non tubercolari nei campioni clinici e nelle fonti ambientali. Negli Stati Uniti, i climi meridionali più caldi e umidi generalmente hanno più isolati di micobatteri non tubercolari rispetto ai climi settentrionali più freddi e secchi.
Mycobacterium avium complex (MAC), specie strettamente correlate di M. avium e M. intracellulare rappresenta la maggior parte delle malattie da micobatteri non tubercolari, ma M. abscessus sta diventando sempre più frequente. Altre specie causali sono M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum e M. chelonae (M. fortuitum e M. chelonae sono correlati a M. abscessus). Anche se la trasmissione da persona a persona della maggior parte delle infezioni da micobatteri non tubercolari non è generalmente osservata, M. abscessus può essere trasmessa tra i pazienti con fibrosi cistica.
I polmoni sono la sede di infezione più frequente; la maggior parte di queste infezioni polmonari è causata dal mycobacterium avium complex (MAC), ma può anche essere causata da M. kansasii, M. xenopi, o M. abscessus. Occasionalmente si riscontra interessamento dei linfonodi, delle ossa e delle articolazioni, della cute e delle ferite. Tuttavia, l'incidenza di malattia disseminata da mycobacterium avium complex (MAC) sta aumentando nei pazienti HIV-positivi, e la resistenza ai farmaci anti-tubercolosi è la regola (eccetto che per M. kansasii e M. xenopi).
La diagnosi di infezione da micobatteri non tubercolari è tipicamente fatta con le colorazioni acidoresistenti e gli esami colturali dei campioni. Anche se esistono test di amplificazione degli acidi nucleici per i più comuni micobatteri non tubercolari, negli Stati Uniti la speciazione viene sempre più effettuata nei laboratori di sanità pubblica di stato utilizzando metodi molecolari e altri.
Le infezioni micobatteriche non tubercolari sono meglio gestite da uno specialista con particolare esperienza in questo settore. Per informazioni diagnostiche e terapeutiche aggiornate sulla diagnosi e la gestione di queste infezioni impegnative, vedi the American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, and Infectious Diseases Society of America's 2020 practice guideline on the treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease.
Riferimento generale
1. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190
Patologia polmonare
Il paziente tipico è una donna di mezza età o anziana con bronchiectasie, scoliosi, pectus excavatum, o prolasso della valvola mitrale, ma senza note anomalie polmonari sottostanti. I Mycobacterium avium (MAC) causano anche malattia polmonare negli uomini di razza bianca, di mezza età o anziani con precedenti problemi polmonari quali bronchite cronica, enfisema, tubercolosi guarita, bronchiectasie, o silicosi. Non è sempre chiaro se il mycobacterium avium complex (MAC) causi bronchiectasie o bronchiectasie per il mycobacterium avium complex in un dato paziente; si verificano entrambi i fenomeni. Nelle donne anziane con magrezza e tosse cronica non produttiva, questa sindrome è chiamata sindrome di Lady Windermere; la frequenza sembra essere in aumento per motivi sconosciuti.
Un'altra importante popolazione soggetta all'infezione e alla malattia da micobatteri non tubercolari sono i pazienti con fibrosi cistica. Con una migliore gestione della fibrosi cistica, i pazienti vivono più a lungo e quindi hanno maggiori probabilità di sviluppare complicanze come la malattia da micobatteri non tubercolari.
Tosse ed espettorato si osservano spesso e sono associati ad astenia, perdita di peso e febbricola. Il decorso può essere lentamente progressivo o stazionario per lunghi periodi. Possono svilupparsi insufficienza respiratoria ed emottisi persistente. Gli infiltrati fibronodulari all'RX torace sono simili a quelle della tubercolosi polmonare, ma la cavitazione tende a essere a pareti sottili, e il versamento pleurico è raro. Gli infiltrati cosiddetti ad albero in fiore visti nella TC del torace sono caratteristici della malattia da mycobacterium avium complex (MAC).
L'esame e la coltura dell'espettorato sono fatti per la diagnosi di mycobacterium avium complex (MAC) e per distinguere l'infezione da mycobacterium avium complex dalla tubercolosi.
La determinazione della sensibilità combinata verso più farmaci può essere d'aiuto per alcuni microrganismi, ma può essere ottenuta soltanto in laboratori altamente specializzati. Per l'M. avium complex (MAC), la suscettibilità alla claritromicina è un predittore di risposta terapeutica.
Nella malattia moderatamente sintomatica dovuta a mycobacterium avium complex (MAC) con striscio e colture dell'espettorato positivi, la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die, o l'azitromicina 600 mg per via orale 1 volta/die, la rifampicina 600 mg per via orale 1 volta/die, e l'etambutolo 15-25 mg/kg per via orale 1 volta/die devono essere usati per 12-18 mesi o fino a che le colture diventino negative per 12 mesi.
Nei casi ad evoluzione severa non responsivi ai farmaci standard, si possono provare combinazioni di 4-6 farmaci che comprendono claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die o azitromicina 600 mg per via orale 1 volta/die, rifabutina 300 mg per via orale 1 volta/die, ciprofloxacina 250-500 mg per via orale o EV 2 volte/die, clofazimina 100-200 mg per via orale 1 volta/die e amikacina 10-15 mg/kg EV 1 volta/die.
La resezione chirurgica è raccomandata nei casi eccezionali di malattia ben localizzata in pazienti giovani altrimenti sani.
Le infezioni da M. kansasii e M. xenopi rispondono all'isoniazide, alla rifabutina, e all'etambutolo con o senza streptomicina o claritromicina, somministrati per 18-24 mesi. M. abscessus è un microrganismo multiresistente. I suoi isolati hanno resistenza in vitro alla maggior parte degli antibiotici orali, ma generalmente sono sensibili a un numero limitato di antibiotici parenterali, tra cui tigeciclina, imipenem, cefoxitina e amikacina; è raccomandato il trattamento con almeno 3 farmaci attivi (vedi la 2020 practice guideline on the treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease).
Tutti i micobatteri non tubercolari sono resistenti alla pirazinamide.
Linfadenite
Nei bambini da 1 a 5 anni, la linfadenite cronica cervicale sottomascellare e sottomandibolare è comunemente dovuta a mycobacterium avium complex (MAC) o a Mycobacterium scrofulaceum. È presumibilmente acquisita mediante ingestione orale di microrganismi del terreno.
La diagnosi solitamente si ottiene tramite biopsia escissionale.
Generalmente, l'escissione è il trattamento adeguato, e la chemioterapia non è necessaria.
Malattia cutanea
Il granuloma delle piscine è una malattia granulomatosa prolungata ma autolimitante superficiale ulcerata solitamente causata da Mycobacterium marinum contratta a seguito di nuoto in piscine contaminate o dal lavoro di pulizia di un acquario a casa. Occasionalmente sono implicati M. ulcerans e M. kansasii. Le lesioni nodulari eritematose in superficie che si ingrandiscono e diventano di color porpora, si verificano più frequentemente a livello degli arti superiori o delle ginocchia.
La guarigione può avvenire in modo spontaneo, ma la minociclina o la doxiciclina 100-200 mg per via orale 1 volta/die, la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die, o la rifampicina più l'etambutolo per 3-6 mesi si sono dimostrate efficaci contro M. marinum.
L'ulcera di Buruli, provocata da M. ulcerans, si verifica nelle zone rurali di > 30 paesi tropicali e subtropicali; la maggior parte dei casi si verifica nell'Africa occidentale e centrale. Inizia come un nodulo sottocutaneo non dolente, una vasta area indolore di indurimento, o come una tumefazione indolore diffusa delle gambe, braccia, o del viso. L'infezione progredisce sino a causare necrosi estesa della cute e dei tessuti molli; grandi ulcere possono formare sulle gambe o braccia. La guarigione può causare una grave retrazione, con tessuto cicatriziale e deformità.
Per la diagnosi, deve essere utilizzata la reazione a catena della polimerasi (PCR, polymerase chain reaction).
L'OMS raccomanda 8 settimane di terapia di combinazione 1 volta/die con rifampicina 10 mg/kg per via orale più streptomicina 15 mg/kg IM, claritromicina 7,5 mg/kg per via orale (preferito durante la gravidanza), o moxifloxacina 400 mg per via orale. Tuttavia, la streptomicina è problematica perché è parenterale e tossica. L'OMS afferma che un recente studio suggerisce la combinazione di rifampicina (10 mg/kg 1 volta/die) e claritromicina (7,5 mg/kg 2 volte/die) è ora il trattamento raccomandato (1).
Riferimento per l'infezione cutanea
1. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). Consultato il 26/04/2022.
Infezioni delle ferite e da corpi estranei
I micobatteri non tubercolari formano biofilm; possono sopravvivere nei sistemi idrici in abitazioni, uffici e strutture sanitarie. Sono difficili da eradicare con pratiche di decontaminazione comuni (p. es., usando cloro, organomercuriali o glutaraldeide alcalina).
I micobatteri non tubercolari in rapida crescita (Mycobacterium fortuitum complesso, M. chelonae, M. abscessus complesso) possono causare focolai di infezioni nosocomiali, di solito a causa di iniezione di soluzioni contaminate, contaminazione della ferita con acqua non sterile, uso di strumenti contaminati o impianto di dispositivi contaminati. Queste infezioni possono anche svilupparsi in seguito a procedure cosmetiche, agopuntura o tatuaggi. Il M. fortuitum complex ha causato gravi infezioni di ferite penetranti degli occhi e della cute (specialmente dei piedi), nei tatuaggi, e in pazienti a cui sono stati applicati materiali contaminati (p. es., valvole cardiache porcine, protesi mammarie, preparazioni emostatiche).
Negli Stati Uniti, focolai di infezione da M. abscessus si sono verificati in Georgia (2015) e in California (2016). Questi focolai si sono verificati nei bambini quando l'acqua contaminata con biofilm di M. abscessus è stata utilizzata per irrigare la camera pulpare del dente durante un trattamento del canale radicolare; è risultata un'infezione grave.
Il trattamento di solito richiede la pulizia accurata e la rimozione del materiale estraneo. I farmaci utili comprendono
Imipenem 1 g EV ogni 6 h
Levofloxacina 500 mg EV o per via orale 1 volta/die
Claritromicina (500 mg per via orale 2 volte/die)
Trimetoprim/sulfametossazolo 1 compressa a doppia concentrazione per via orale 2 volte/die
Doxiciclina 100-200 mg per via orale 1 volta/die
Cefoxitina 2 g EV ogni 6-8 h
Amikacina da 10 a 15 mg/kg EV 1 volta/die
La terapia di combinazione con almeno 2 farmaci che hanno attività in vitro è raccomandata. La durata della terapia è in media di 24 mesi e può essere più lunga se il materiale estraneo infetto rimane nel corpo. L'amikacina è solitamente compresa per i primi 3-6 mesi di terapia. Le infezioni causate da M. abscessus e M. chelonae sono di solito resistenti alla maggior parte degli antibiotici e si sono dimostrate estremamente difficili o impossibili da guarire e devono essere inviate a uno specialista esperto.
Malattia disseminata
Il Mycobacterium avium complex (MAC) causa una malattia disseminata in genere nei pazienti con AIDS avanzato e occasionalmente in quelli con altri stati di immunodeficienza, inclusi il trapianto di organi e la leucemia a cellule capellute. Nell'AIDS, il mycobacterium avium complex (MAC) disseminato spesso compare tardivamente (a differenza della tubercolosi, che si sviluppa precocemente), verificandosi contemporaneamente con altre infezioni opportuniste.
La malattia da mycobacterium avium complex (MAC) disseminato causa febbre, anemia, trombocitopenia, diarrea, e dolore addominale caratteristiche simili al morbo di Whipple.
La diagnosi di infezione da mycobacterium avium complex (MAC) disseminato può essere confermata da colture di sangue o di midollo osseo o da biopsia (p. es., agobiopsia percutanea con ago sottile di fegato o linfonodi necrotici). I microrganismi possono essere identificati nelle feci e nei campioni respiratori, ma i germi di questi campioni possono indicare una colonizzazione piuttosto che una vera e propria malattia.
La terapia combinata per eliminare la batteriemia e alleviare i sintomi di solito richiede 2 o 3 farmaci; una combinazione è la claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die o l'azitromicina 600 mg per via orale 1 volta/die, più l'etambutolo 15-25 mg/kg 1 volta/die. A volte è anche somministrata la rifabutina 300 mg 1 volta/die. Dopo il successo del trattamento, la soppressione cronica con claritromicina o azitromicina più etambutolo è necessaria per prevenire le ricadute.
Pazienti affetti da HIV non diagnosticati prima della presentazione con Mycobacterium avium complex (MAC) disseminato devono ricevere almeno 2 settimane del trattamento antimicobatterico prima di iniziare la terapia antiretrovirale per ridurre il rischio di sviluppare una sindrome infiammatoria da immunoricostituzione.
I pazienti con infezione da HIV e conta dei CD4 < 100 cellule/mcL (0,01 × 109/L) richiedono una profilassi per il mycobacterium avium complex (MAC) disseminato con azitromicina 1,2 g per via orale 1 volta/settimana o claritromicina 500 mg per via orale 2 volte/die.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, and Infectious Diseases Society of America: Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: An official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline (2020)
