La distocia delle spalle si verifica durante un tentativo di parto vaginale (nella seconda fase del travaglio [spinta]) quando la testa fetale si disimpegna ma il parto non progredisce perché la spalla anteriore è bloccata dietro la sinfisi pubica o la spalla posteriore è bloccata dal promontorio sacrale. Si tratta di un'emergenza ostetrica e può provocare lesioni fetali o morte o lesioni materne.
La distocia delle spalle è un'emergenza ostetrica che si verifica in circa il 0,2% al 3,0% dei parti vaginali (con una presentazione fetale di vertice) (1). I fattori di rischio per la distocia delle spalle devono essere notati durante le cure prenatali e, se una paziente è a rischio aumentato, preparativi devono essere fatti per una potenziale distocia delle spalle. Se il rischio è molto alto, un parto cesareo programmato può essere appropriato.
Riferimento generale
1. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstetrics & Gynecology 129(5):p e123-e133, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002043
Fattori di rischio della distocia delle spalle
I fattori di rischio comprendono
Obesità materna
Distocia delle spalle in una gravidanza precedente
Parto rapido
Il rischio di morbilità (p. es., lesioni del plesso brachiale, fratture ossee) e di mortalità neonatale sono aumentati. La morbilità materna può comprendere emorragia post-partum, lacerazioni perineali, lesioni dello sfintere, disgiunzione sinfisaria della sinfisi pubica e neuropatia femorale cutanea laterale associata a iperflessione delle gambe.
La diagnosi di sproporzione fetopelvica è suggerita dalla valutazione clinica prenatale delle dimensioni pelviche, dall'ecografia e dal travaglio prolungato.
Sintomatologia della distocia delle spalle
Un segno precoce di una potenziale distocia delle spalle è un secondo stadio del travaglio protratto, in particolare in un feto con fattori di rischio.
Se si sospetta un feto di grandi dimensioni (> 4000 g) e se il progresso del travaglio è protratto, il team ostetrico deve prepararsi per una potenziale distocia delle spalle.
Diagnosi della distocia delle spalle
La distocia delle spalle viene diagnosticata quando la testa fetale viene liberata, ma poi si ritrae contro il perineo materno (segno della tartaruga) e quindi la spalla anteriore non viene liberata nonostante la lieve trazione verso il basso sulla testa fetale.
Gestione della distocia delle spalle
Annunciare al team clinico che vi è una distocia delle spalle e chiamare in aiuto un personale supplementare di ostetricia, pediatria e anestesiologia, se necessario.
Posizionare la paziente incinta in posizione litotomica dorsale.
Eseguire le manovre (McRoberts, pressione sovrapubica, vite di Wood, Rubin, liberazione posteriore della spalla o del braccio).
A volte, frattura intenzionale della clavicola fetale.
Se tutte le altre misure falliscono, eseguire la manovra di Zavanelli (flessione e riposizionamento della testa fetale nella pelvi materna seguita da parto cesareo).
Se la seconda fase del travaglio è protratta, il travaglio può essere aumentato con l'ossitocina, se appropriato. Se l'ossitocina ripristina il normale progresso e se il peso fetale è < 5000 g nelle donne non diabetiche o di < 4500 g nelle donne diabetiche, il travaglio può tranquillamente continuare. Le pazienti possono anche essere valutati per determinare se il parto operativo vaginale (con una pinza o con una ventosa) è sicuro e appropriato. Tuttavia, tentare di far nascere un feto troppo grande usando un forcipe o una ventosa può causare complicanze.
Appena si diagnostica una distocia delle spalle, si deve richiamare personale aggiuntivo in supporto, e si devono tentare varie manovre in sequenza per disimpegnare la spalla anteriore:
Le cosce della donna vengono iperflesse per aumentare le dimensioni dello sbocco pelvico (manovra di McRobert), e si esercita una pressione sovrapubica per favorire la rotazione e il disimpegno della spalla anteriore. Si deve evitare la pressione sul fondo perché può peggiorare la situazione o causare la rottura dell'utero.
L'ostetrico inserisce una mano nella parte posteriore della vagina e spinge sulla spalla anteriore o posteriore per ruotare il feto nella direzione che risulta più agevole (manovra di Wood o manovra di Rubin).
L'ostetrico inserisce una mano, flette il gomito posteriore, e ruota il braccio e la mano sul petto del feto per liberare l'intero braccio posteriore del neonato.
Se l'ostetrico non riesce a raggiungere il braccio posteriore, può essere utilizzata una trazione ascellare (posizionando le dita nell'ascella posteriore) per tentare di liberare la spalla posteriore.
L'episiotomia può essere effettuata in qualsiasi momento per facilitare le manovre. A volte, se altre manovre non sono efficaci, i medici aiutano la paziente a girarsi e mettersi a quattro zampe (sulle mani e sulle ginocchia; manovra di Gaskin), sebbene questa sia considerata un'opzione di ultima istanza (1).
Queste manovre aumentano il rischio di frattura dell'omero o della clavicola. Talvolta la clavicola viene intenzionalmente fratturata in una posizione lontana dal polmone fetale per disimpegnare la spalla.
Se tutte le manovre sono inefficaci, l'ostetrico flette la testa del neonato e inverte i movimenti cardinali del travaglio, riportando la testa fetale nuovamente dentro la vagina o l'utero (manovra di Zavanelli); a questo punto il neonato viene fatto nascere tramite taglio cesareo. Nei casi in cui un parto cesareo sicuro e rapido non è possibile, può essere considerata una sinfisiotomia (allargando il canale di uscita pelvico mediante incisione chirurgica della cartilagine della sinfisi pubica). Questa procedura viene utilizzata raramente perché comporta un alto rischio di morbilità materna a lungo termine, comprese fistole ostetriche e incontinenza urinaria (2).
Riferimenti relativi alla gestione
1. Lau SL, Sin WTA, Wong L, et al: A critical evaluation of the external and internal maneuvers for resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol Published online August 17, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.01.016
2. Wilson A, Truchanowicz EG, Elmoghazy D, et al: Symphysiotomy for obstructed labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG 123(9):1453-1461, 2016. doi:10.1111/1471-0528.14040
Punti chiave
Prepararsi per la distocia delle spalle se si sospetta un feto di grandi dimensioni (> 4000 g), e se l'avanzamento del travaglio è protratto.
Se si verifica una distocia delle spalle, chiamare il personale supplementare in sala parto.
Provare varie manovre in sequenza per disimpegnare la spalla anteriore.
Se queste manovre non hanno successo, riposizionare la testa del feto nella vagina o nell'utero e far partorire con un taglio cesareo.
