I disturbi da uso di sostanze coinvolgono un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante vivano notevoli problemi legati al suo utilizzo. La diagnosi del disturbo da uso di sostanze si basa su criteri diagnostici per il modello di comportamenti. Trattare il disturbo da uso di sostanze è impegnativo e varia a seconda della sostanza e delle circostanze.
I termini comuni "tossicodipendenza", "abuso" e "dipendenza" sono spesso usati in riferimento all'uso della sostanza, ma questi termini vengono definiti troppo liberamente e in modo variabile per essere utili nella diagnosi sistematica. Il disturbo da uso di sostanze è più completo e ha meno connotazioni negative. Le sostanze coinvolte sono membri delle 10 classi di farmaci che in genere provocano disturbi correlati a sostanza.
Effetti fisiologici dell'uso di sostanze
Queste sostanze attivano tutte direttamente il sistema di ricompensa del cervello e producono sensazioni di piacere. L'attivazione può essere così intensa da far sì che i pazienti desiderino intensamente la sostanza e trascurino le normali attività per ottenerla e utilizzarla. Queste sostanze hanno anche effetti fisiologici diretti, tra cui
Intossicazione
Astinenza
Disturbi psichiatrici indotti da sostanze
Le manifestazioni specifiche e il trattamento di intossicazione e astinenza variano a seconda della sostanza o della classe di sostanze e sono discussi altrove nel Manuale.
Intossicazione
L'intossicazione si riferisce all'insorgenza di una sindrome reversibile sostanza-specifica con modificazioni psichiche e comportamentali che possono includere alterata percezione, euforia, compromissione cognitiva, del giudizio, del funzionamento fisico e sociale, labilità del tono dell'umore, aggressività o una combinazione di questi. Portata all'estremo, l'intossicazione può portare a overdose, a significativa morbilità e a rischio di morte.
Astinenza
L'astinenza si riferisce a effetti specifici di sostanze fisiologiche, sintomi e cambiamenti comportamentali che sono causati dall'arresto o dalla riduzione dell'assunzione di una sostanza. Per essere classificato come un disturbo da astinenza da sostanza, la sindrome da astinenza deve provocare significativo disagio al paziente e/o mettere in pericolo il suo funzionamento (p. es., sociale, occupazionale). La maggior parte dei pazienti con astinenza riconosce che ri-somministrare la sostanza ridurrà i loro sintomi.
Anche se alcuni pazienti con una sindrome di astinenza hanno un disturbo da uso di sostanze, alcuni farmaci, soprattutto oppioidi, sedativi/ipnotici e stimolanti, possono provocare sintomi di astinenza, anche se assunti come prescritto per ragioni mediche legittime e per periodi relativamente brevi (< 1 settimane per gli oppioidi). I sintomi di astinenza che si sviluppano in seguito a usi medici appropriati, non sono considerati criteri diagnostici di un disturbo da uso di sostanze.
Disturbi psichiatrici indotti da sostanze
I disturbi psichiatrici indotti da sostanze sono cambiamenti mentali provocati dall'uso di sostanze o astinenza che assomigliano a disturbi psichiatrici indipendenti (p. es., depressione, psicosi, ansia, o disturbi neurocognitivi).
Un disturbo psichiatrico potrà essere considerato indotto da sostanza, se la sostanza coinvolta è nota per essere in grado di provocare il disturbo. Le sostanze possono essere membri delle 10 classi di farmaci che in genere provocano disturbi correlati a sostanze o tanti altri (p. es., gli anticolinergici e i corticosteroidi possono provocare sindromi psicotiche temporanee). Inoltre, il disturbo psichiatrico deve
Apparire entro 1 mese dall'intossicazione della sostanza o dall'astinenza
Provocare disagio significativo o funzionamento alterato
Non essersi manifestato prima dell'uso della sostanza
Non si verifica solo durante il delirium acuto provocato dalla sostanza
Non persistere per un sostanziale periodo di tempo*
*Alcuni disturbi neurocognitivi provocati da alcol, inalanti, o sedativi ipnotici e disturbi percettivi causati da allucinogeni possono essere di lunga durata.
Approccio clinico ai disturbi da uso di sostanze
L'uso di droghe illegali, anche se problematico perché è illegale, non comporta sempre un disturbo da uso di sostanze. Al contrario, le sostanze legali, come l'alcol e i farmaci da prescrizione (e la cannabis in un numero crescente di stati americani), possono essere coinvolte in un disturbo da uso di sostanze. La problematica causata dall'abuso di farmaci prescrivibili e di sostanze illegali è trasversale a tutti i gruppi socio-economici.
L'uso di droghe ricreative, anche se spesso non sancito dalla società, non è un fenomeno nuovo, e esiste in una forma o nell'altra da secoli. Le persone hanno fatto uso di sostanze per una serie di motivi:
Per modificare o migliorare l'umore
Come parte di cerimonie religiose
Per ottenere l'illuminazione spirituale
Per migliorare le prestazioni
Alcuni consumatori sono apparentemente indenni; tendono a utilizzare le droghe episodicamente in dosi relativamente ridotte, evitando l'insorgenza di tossicità clinica e lo sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica. Varie droghe ricreative (p. es., oppio grezzo, alcol, marijuana, caffeina, funghi allucinogeni, foglie di coca) sono "naturali" (ossia, estratti di origine vegetale); contengono una miscela di composti psicoattivi in concentrazioni relativamente basse e non sono sostanze psicoattive di sintesi.
Eziologia dei disturbi da uso di sostanze
Le persone con un disturbo da uso di sostanze di solito passano dalla sperimentazione all'uso occasionale per arrivare infine all'uso intenso e qualche volta al disturbo da uso di sostanze. Questa progressione è complessa e solo parzialmente compresa. Il processo dipende dall'interazione tra la sostanza, il consumatore e il contesto.
Farmaco
Le droghe delle 10 classi hanno probabilità variabili di causare un disturbo da uso di sostanze. La probabilità è definita responsabilità di tossicodipendenza. La responsabilità di tossicodipendenza dipende da una combinazione di fattori, tra cui
Via di somministrazione
Velocità con cui la droga attraversa la barriera emato-encefalica e stimola il circuito di ricompensa
Tempo di insorgenza dell'effetto
Capacità di indurre sintomi di tolleranza e/o astinenza
Inoltre, le sostanze che sono legalmente e/o facilmente disponibili (p. es., l'alcol, il tabacco) sono più suscettibili di essere utilizzate inizialmente e quindi di aumentare il rischio di progressione all'uso problematico. Inoltre, se la percezione del rischio nell'usare una sostanza particolare diminuisce, ci possono essere una successiva sperimentazione e/o usi ricreativi della sostanza, aumentando l'esposizione a sostanze d'abuso. Le fluttuazioni nella percezione del rischio sono influenzate da molteplici fattori, tra cui i risultati per quanto riguarda le sequele medica e psichiatrica di utilizzo e i risultati sociali.
Durante il trattamento di malattia medica o a seguito di interventi chirurgici o odontoiatrici, ai pazienti possono essere prescritti degli oppioidi. Una parte sostanziale di questi farmaci viene trascurata ma può rimanere in casa, poiché rappresenta una fonte importante per bambini, adolescenti e adulti che desiderano usarli per scopi non medici. In risposta, è stata posta maggiore enfasi sulla necessità di
Prescrivere farmaci oppioidi in quantità inferiori più appropriate alla durata e alla gravità del dolore
Promuovere lo stoccaggio sicuro dei farmaci inutilizzati
Espandere i programmi di ritiro delle prescrizioni
Consumatore
I fattori predisponenti nei consumatori comprendono:
Caratteristiche psicologiche
Circostanze e disturbi
Le caratteristiche psicologiche non sono chiaramente un fattore forte, anche se le persone con bassi livelli di autocontrollo (impulsività) o alti livelli di assunzione di rischi e ricerca di novità possono avere un aumentato rischio di sviluppare il disturbo da uso di sostanze. Tuttavia, l'ipotesi di una personalità tossicomanica che è stata variamente descritta da alcuni studiosi del comportamento, ha una scarsa evidenza scientifica a sostegno.
Una serie di circostanze e disturbi coesistenti sembra aumentare il rischio. Per esempio, le persone che sono tristi, emotivamente turbate, o socialmente alienate possono trovare che questi sentimenti siano temporaneamente alleviati da una droga; questo può portare a un aumento dell'uso e talvolta a un disturbo da uso di sostanze. I pazienti con altri disturbi psichiatrici, non correlati, sono ad aumentato rischio di sviluppare un disturbo da uso di sostanze. I pazienti con dolore cronico (p. es., mal di schiena, dolore dovuto a drepanocitosi, dolore neuropatico, fibromialgia) assumono spesso farmaci oppioidi per avere sollievo; successivamente molti sviluppano un disturbo da uso di sostanze. Tuttavia, in molti di questi pazienti, i farmaci non oppiacei e altri trattamenti possono adeguatamente alleviare il dolore e la sofferenza.
La dipendenza è probabilmente una malattia poligenica. Ci sono un certo numero di fattori genetici ed epigenetici che influenzano la progressione della dipendenza. La ricerca per quanto riguarda specifiche anomalie genetiche varia a seconda della sostanza specifica.
Consigli ed errori da evitare
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Contesto
I fattori culturali e sociali sono molto importanti per quanto riguarda l'inizio e il mantenimento (o la recidiva) dell'uso di sostanze. Osservare i membri della famiglia (p. es., i genitori, i fratelli più grandi) e i coetanei che utilizzano sostanze aumenta il rischio che la gente inizi a utilizzare sostanze. I pari rappresentano un'influenza particolarmente forte tra gli adolescenti (vedi Uso di farmaci e di sostanze negli adolescenti). Le persone che stanno cercando di smettere di usare una sostanza trovano che sia molto più difficile se sono circondate da altri utenti che utilizzano anche tale sostanza.
I medici possono contribuire inavvertitamente all'uso dannoso di farmaci psicoattivi, prescrivendoli per eccesso di zelo per alleviare il dolore o lo stress. Molti fattori sociali compresi i mass media contribuiscono all'aspettativa del paziente che i farmaci devono essere usati per alleviare qualsiasi fastidio.
Diagnosi dei disturbi da uso di sostanze
Criteri diagnostici
La diagnosi di disturbo da uso di sostanze si basa sull'individuazione di un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante vivano notevoli problemi legati al suo utilizzo. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM5-TR) fornisce 11 criteri divisi in 4 categorie. Gli individui che soddisfano 2 o più di questi criteri entro un periodo di 12 mesi sono considerati affetti da un disturbo da uso di sostanze.
Controllo sull'uso ridotto
Persona che assume la sostanza in quantità maggiori o per un tempo più lungo di quanto originariamente previsto
Persona che vuole fermare o ridurre l'uso della sostanza
Persona che passa un tempo significativo a ottenere, utilizzare, o riprendersi dagli effetti della sostanza
Persona che ha un intenso desiderio (voglia matta) di utilizzare la sostanza
Compromissione sociale
Persona che non rispetta i principali obblighi di ruolo sul posto di lavoro, a scuola, o a casa
Persona che continua ad utilizzare la sostanza, anche se provoca (o peggiora) problemi sociali o interpersonali
Persona che riduce o rinuncia a un'attività sociale, lavorativa o ricreativa significativa a causa dell'uso di sostanze
Uso rischioso
Persona che utilizza la sostanza in situazioni fisicamente pericolose (p. es., mentre guida o in circostanze sociali pericolose)
Persona che continua ad utilizzare la sostanza pur sapendo che si sta aggravando un problema medico o psicologico
Sintomi farmacologici
Tolleranza: il soggetto necessita di aumentare progressivamente la dose della sostanza per produrre l'intossicazione o l'effetto desiderato, o l'effetto di una dose somministrata diminuisce nel tempo
Astinenza: spiacevoli effetti fisici che si verificano quando la sostanza viene sospesa o quando è bloccata da un antagonista specifico
Notare il fatto che alcuni farmaci, in particolare oppioidi, sedativi/ipnotici e stimolanti, possono provocare tolleranza e/o sintomi di astinenza, anche se assunti come prescritto per ragioni mediche legittime e per periodi relativamente brevi (< 1 settimane per gli oppioidi). I sintomi di astinenza che si sviluppano in seguito a utilizzi medici appropriati non contano come criteri per la diagnosi di un disturbo da uso di sostanze.
La gravità del disturbo da uso di sostanze è determinata dal numero di sintomi:
Lieve: da 2 a 3 criteri
Moderata: da 4 a 5 criteri
Grave: ≥ 6 criteri
Trattamento dei disturbi da uso di sostanze
Varia a seconda della sostanza e delle circostanze
Il trattamento del disturbo da uso di sostanze è impegnativo e comprende uno o più dei seguenti elementi:
Disintossicazione acuta
Prevenzione e gestione dell'astinenza
Cessazione (o raramente, riduzione) dell'uso
Mantenimento dell'astinenza
Diverse fasi di trattamento possono essere gestite con farmaci e/o consulenza e sostegno. Misure e problemi specifici sono discussi all'interno di ogni specifica materia altrove nel Manuale, compresi Disturbi legati all'uso di alcol e Disturbi da uso di oppiacei.
Con una crescente evidenza e con una maggiore comprensione dei processi biologici sottostanti all'assunzione compulsiva di sostanze, i disturbi da uso di sostanze sono diventati molto più saldamente affermati come malattie mediche. In quanto tali, queste malattie sono suscettibili di varie forme di trattamento, compresi i gruppi di supporto (Alcolisti Anonimi e altri programmi come i Dodici Passi); la psicoterapia (p. es., terapia di valorizzazione motivazionale, terapia cognitivo-comportamentale, prevenzione delle ricadute); ed i farmaci, che vanno dalla terapia con agonisti (p. es., terapia sostitutiva della nicotina per il disturbo da uso di tabacco, metadone e buprenorfina per il disturbo da consumo di oppioidi) a nuovi approcci attualmente sotto indagine. Focalizzarsi sull'identificazione accurata dei pazienti con disturbi da uso di sostanze e il riferimento per trattamenti speciali saranno di grande aiuto nel ridurre conseguenze individuali come l'impatto sociale.
Punti chiave
Il disturbo da uso di sostanze comporta un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante vivano notevoli problemi legati al suo utilizzo.
Le manifestazioni sono suddivise nel ridotto controllo sull'uso, sulla compromissione sociale, sull'uso rischioso e sui sintomi farmacologici.
I termini "tossicodipendenza", "abuso" e "dipendenza" sono vaghi e carichi di valore; è preferibile parlare di disturbo da uso di sostanze e concentrarsi sulle manifestazioni specifiche e sulla loro gravità.
Le conseguenze e il trattamento del disturbo da uso di sostanze variano notevolmente a seconda della sostanza.
