Nutrizione parenterale

La nutrizione parenterale può essere l'unica opzione possibile per i pazienti che non hanno un tratto gastrointestinale funzionante o che presentano patologie che necessitano di completo riposo dell'intestino, come le seguenti (1):

• Alcune fasi della colite ulcerosa

• Occlusione intestinale

• Alcune malattie gastrointestinale pediatriche (p. es., le anomalie gastrointestinali congenite, la diarrea prolungata, indipendentemente dalla sua causa)

• Sindrome dell'intestino corto a causa di un intervento chirurgico

La nutrizione parenterale richiede che i pazienti ricevano acqua, di solito 25-40 mL/kg di peso corporeo/die. È necessaria meno acqua per i pazienti che necessitano di restrizione dei liquidi, energia, aminoacidi, lipidi, vitamine e minerali (vedi tabella Requisiti giornalieri di base degli adulti per la nutrizione parenterale).

I bambini che necessitano della nutrizione parenterale possono avere richieste diverse di liquidi e hanno bisogno di più calorie (fino a 120 kcal/kg/die) e aminoacidi (fino a 2,5 o 3,5 g/kg/die).

Possono essere preparate soluzioni individualizzate per la nutrizione parenterale utilizzando tecniche sterili. Per le soluzioni individuali di nutrizione parenterale, gli elettroliti possono essere regolati sulla base dei risultati degli esami di laboratorio e delle variazioni dello stato clinico.

Soluzioni standardizzate, disponibili in commercio per la nutrizione parenterale sono disponibili per le istituzioni che non hanno le risorse per produrre soluzioni individualizzate.

Sono inoltre disponibili preparati standard di vitamine e oligoelementi da aggiungere alla nutrizione parenterale per soddisfare il fabbisogno di micronutrienti. La stabilità della soluzione di nutrizione parenterale dipende da molti fattori. I medici devono evitare di aggiungere elettroliti a soluzioni standardizzate di nutrizione parenterale per evitare il rischio di precipitazione elettrolitica. Poiché la stabilità può essere ridotta mediante modifiche alle soluzioni di nutrizione parenterale, le modifiche (p. es., l'aggiunta di elettroliti o altre sostanze) devono essere esaminate da un farmacista esperto.

La composizione di macronutrienti della nutrizione parenterale varia a seconda del tipo di soluzione:

• Nutrizione parenterale periferica: abbassare le concentrazioni di aminoacidi e destrosio per mantenere bassa l'osmolarità, con la maggior parte delle calorie dai grassi

• Nutrizione parenterale centrale: concentrazioni più elevate di aminoacidi e destrosio per fornire più energia in un minor volume

La dose di aminoacidi si basa sul fabbisogno proteico calcolato del paziente.

La disponibilità di emulsioni lipidiche a olio misto ha cambiato l'approccio al dosaggio dei lipidi nella nutrizione parenterale con l'obiettivo di bilanciare la fornitura di nutrienti con potenziali effetti avversi. L'olio di soia è ricco di acidi grassi polinsaturi omega-6, che sono stati associati ad effetti proinfiammatori e immunosoppressivi. Pertanto, le tradizionali emulsioni lipidiche di olio di soia al 100% devono essere limitate a < 1 g/kg/die nei pazienti in condizioni critiche, ma possono essere somministrate fino a 1 g/kg/die nei pazienti che sono stabili. Le emulsioni lipidiche miste comprendono combinazioni di olio di soia, di olio d'oliva, di trigliceridi a catena media e di olio di pesce, che contengono meno acidi grassi polinsaturi omega-6 e consentono un maggiore apporto di grassi totali. Per gli adulti (stabili e in condizioni critiche), si può somministrare da 1 a 1,5 g/kg/die della miscela di emulsione lipidica di olio d'oliva e di olio di soia, mentre possono essere somministrati da 1 a 2 g/kg/die della miscela di emulsione lipidica di olio di soia, trigliceridi a catena media, di olio d'oliva e di olio di pesce. Negli Stati Uniti, l'emulsione lipidica al 100% di olio di pesce non è approvata per l'uso negli adulti, ma è utilizzata come terapia per i bambini con epatopatia associata a insufficienza intestinale. Ulteriori considerazioni sul dosaggio (p. es., additivi per farmaci; calcio, fosforo e contenuto di magnesio) per assicurare la stabilità della soluzione devono essere esaminate da un farmacista esperto. L'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ha pubblicato raccomandazioni per il dosaggio appropriato delle emulsioni lipidiche (1, 2).

Se l'energia totale fornita dagli aminoacidi e dai lipidi è inferiore all'energia totale richiesta, il destrosio monoidrato viene generalmente utilizzato per compensare il deficit. Tuttavia, la quantità massima di carboidrati è tipicamente di 5 mg/kg/minuto; somministrare al di sopra di questa quantità può portare a iperglicemia. Inoltre, un eccesso di energia può portare a un'eccessiva produzione di CO2 e a steatosi epatica; l'eccessiva alimentazione è spesso attribuita a un eccessivo apporto di carboidrati. L'uso di emulsioni lipidiche miste consente un minor apporto di carboidrati e può aiutare a ridurre le complicanze dell'eccessivo apporto di carboidrati.

I volumi, i tipi e le concentrazioni della soluzione di nutrizione parenterale variano a seconda dei fattori del paziente, come i disturbi concomitanti e dell'età:

• Per i pazienti con insufficienza cardiaca, epatica o renale: assunzione di volume limitato (liquido)

• Per i pazienti diabetici: emulsione lipidica mista a olio, che fornisce l'estremità superiore del range del dosaggio raccomandato per ridurre l'immissione di destrosio

• Per i neonati: concentrazioni inferiori di destrosio (dal 17 al 18%)

Come con qualsiasi altro catetere venoso centrale, deve essere utilizzata una tecnica rigorosamente sterile durante l'inserimento e il mantenimento del catetere. La via venosa della nutrizione parenterale centrale non deve essere utilizzata per nessun altro scopo. I cateteri di raccordo esterni devono essere cambiati ogni 24 h con la prima sacca di soluzione di nutrizione parenterale del giorno. L'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition raccomanda l'uso di un filtro da 1,2 micron sulla linea per la nutrizione parenterale per ridurre l'esposizione al particolato (1). La medicazione deve essere tenuta sterile e generalmente deve essere cambiata ogni 48 h, usando tecniche rigorosamente asettiche.

Se la nutrizione parenterale è somministrata al di fuori dell'ospedale, i pazienti e i loro assistenti devono essere istruiti all'assistenza appropriata, sulla somministrazione della nutrizione parenterale e sull'identificazione delle complicanze, compresi i sintomi di infezione. Deve essere organizzata un'assistenza domiciliare qualificata.

La soluzione per la nutrizione parenterale viene tipicamente iniziata con 100-150 g di glucosio il primo giorno. Il volume iniziale della nutrizione parenterale può essere limitato il primo giorno, così possono essere necessari ulteriori liquidi EV per soddisfare il fabbisogno di liquidi.

La nutrizione parenterale deve essere definita in base alla stabilità elettrolitica e clinica. Se un paziente è iperglicemico, le glicemie devono essere monitorate e deve essere somministrata insulina regolare. Nessun altro tipo di insulina è compatibile con le soluzioni di nutrizione parenterale. L'obbiettivo della glicemia per i pazienti che ricevono una nutrizione parenterale è < 180 mg/dL (10 mmol/L) durante il periodo durante il quale la soluzione viene infusa. Se necessario, si può aggiungere un'insulina regolare direttamente alla soluzione per la nutrizione parenterale. Una dose iniziale tipica è 1 unità di insulina regolare/10 g di glucosio; i pazienti con diabete preesistente possono richiedere una maggiore quantità di insulina. La collaborazione con un endocrinologo può aiutare a ottimizzare la gestione della glicemia.

Un team interdisciplinare nutrizionale composto da un medico, un dietista, un farmacista e un infermiere, se disponibili, deve monitorare i pazienti.

Si deve richiedere un emocromo con formula leucocitaria. Peso, elettroliti, magnesio, fosforo, azotemia e creatinina devono essere monitorati spesso (p. es., quotidianamente per i pazienti ricoverati, settimanalmente per i pazienti ambulatoriali). La glicemia deve essere controllata ogni 6 h fino a quando i pazienti e la loro glicemia diventano stabili. Gli esami epatici devono essere monitorati almeno settimanalmente, ma un monitoraggio più frequente può essere necessario se i risultati degli esami sono anormali. I livelli di trigliceridi devono essere monitorati almeno 2 volte/settimana nei pazienti ricoverati che ricevono emulsioni lipidiche. L'assunzione e l'eliminazione dei liquidi devono essere monitorati continuamente.

Quando i pazienti si stabilizzano, si può ridurre la frequenza degli esami ematici. Esami del sangue non devono essere eseguiti durante l'infusione della nutrizione parenterale.

La valutazione nutrizionale completa (che comprende il calcolo dell'indice di massa corporea, le misurazioni antropometriche e l'analisi della composizione corporea) deve essere ripetuta tutte le volte che lo stato clinico del paziente lo necessita. Adeguamenti funzione della valutazione nutrizionale possono essere necessari più frequentemente nei pazienti che sono in condizioni critiche e meno frequentemente nei pazienti ambulatoriali stabili e che ricevono una nutrizione parenterale.

Calcolatore Clinico

Indice di massa corporea (indice di Quetelet)

Dal 5 al 10% circa dei pazienti con una linea di nutrizione parenterale hanno complicanze legate all'accesso venoso centrale.

Le percentuali di sepsi correlate al catetere sono diminuite dall'introduzione di linee guida del CDC che enfatizzano le tecniche sterili per l'inserimento del catetere e la cura della pelle intorno al sito di inserimento (1). Il crescente utilizzo di team dedicati di medici e infermieri specializzati in varie procedure, compreso l'inserimento del catetere, ha anche contribuito a una diminuzione dei tassi di infezione correlata al catetere.

Le complicanze infettive associate alla nutrizione parenterale sono state ridotte dai cambiamenti nella gestione della nutrizione parenterale come evitare un eccesso di alimentazione, il mantenimento di glicemie ottimali e l'uso di emulsioni lipidiche miste.

Le alterazioni glicemiche sono frequenti. L'iperglicemia può essere evitata monitorando frequentemente la glicemia, aggiustando la dose di insulina nella soluzione della nutrizione parenterale e somministrando insulina sottocute in base alle necessità. L'ipoglicemia può essere scatenata da un'interruzione improvvisa dell'infusione costante di destrosio concentrato. Il trattamento dipende dal grado di ipoglicemia. A breve termine l'ipoglicemia può essere invertita con destrosio al 50% EV; l'ipoglicemia più prolungata può richiedere l'infusione di soluzioni al 5 o 10% di destrosio per 24 h prima di riprendere la nutrizione parenterale attraverso il catetere venoso centrale.

Le complicanze epatiche comprendono la disfunzione epatica, l'epatomegalia dolorosa e l'iperammoniemia. Queste complicanze possono svilupparsi a qualunque età ma sono più frequenti tra i neonati, particolarmente in quelli prematuri (il cui fegato è immaturo).

La disfunzione epatica può essere transitoria, evidenziata da un aumento delle transaminasi, della bilirubina e della fosfatasi alcalina; si verifica comunemente quando viene avviata la nutrizione parenterale totale. Gli aumenti tardivi o persistenti possono derivare da un eccesso di aminoacidi. La patogenesi è sconosciuta, ma possono contribuire la colestasi e l'infiammazione. A volte si sviluppa una fibrosi progressiva. Le emulsioni lipidiche di olio di pesce possono essere utili; nei bambini, l'emulsione lipidica al 100% di olio di pesce è una terapia di salvataggio per questa complicanza.

Se i neonati sviluppano una qualsiasi delle complicanze epatiche, può essere necessario limitare gli aminoacidi a 1,0 g/kg/die.

Le alterazioni degli elettroliti e dei minerali sierici devono essere corrette modificando le infusioni successive o, se è necessaria la correzione con urgenza, iniziando le opportune infusioni attraverso una vena periferica. Le carenze di vitamine e di minerali sono rare quando le soluzioni sono fornite correttamente. Un aumento dell'azotemia, può riflettere una disidratazione, che può essere corretta con la somministrazione di acqua libera sotto forma di destrosio al 5% attraverso una vena periferica o aumentando il volume di acqua apportato dalla nutrizione parenterale.

Un sovraccarico di volume (sospettato da un aumento di peso > 1 kg/die) può verificarsi quando i pazienti hanno elevate richieste energetiche quotidiane e quindi necessitano di grandi volumi di liquidi. Un farmacista con esperienza nella gestione della nutrizione parenterale deve rivedere la soluzione della nutrizione parenterale per determinare se il volume della soluzione può essere ridotto.

Le malattie metaboliche delle ossa, o la demineralizzazione ossea (osteoporosi oppure osteomalacia), si sviluppano in alcuni pazienti sottoposti a nutrizione parenterale per > 3 mesi. Il meccanismo è sconosciuto. La malattia in stadio avanzato può provocare un importante dolore periarticolare, agli arti inferiori e alla schiena.

Gli effetti collaterali delle emulsioni lipidiche (p. es., la dispnea, le reazioni allergiche cutanee, la nausea, la cefalea, la lombalgia, la sudorazione, le vertigini) non sono frequenti, ma si possono manifestare all'inizio della terapia, in particolare se i lipidi sono somministrati a > 1,0 kcal/kg/h. Un'iperlipoproteinemia transitoria si può verificare, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale o epatica; di solito non è necessario un trattamento. Gli effetti collaterali tardivi delle emulsioni lipidiche comprendono l'epatomegalia, un lieve rialzo degli enzimi epatici, la splenomegalia, la trombocitopenia, la leucopenia e, specialmente nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio, un'alterazione della funzionalità polmonare. Il rallentamento o la sospensione temporanea o permanente dell'infusione dell'emulsione lipidica può prevenire o minimizzare questi effetti collaterali.

Le complicanze a carico della colecisti comprendono la colelitiasi, il fango biliare e la colecistite. Queste complicanze possono essere causate o aggravate dalla prolungata stasi colecistica. Può essere utile la stimolazione della contrazione fornendo circa il 20-30% delle calorie sotto forma di grassi e sospendendo l'infusione di glucosio per varie ore al giorno. Aiuta anche l'apporto orale o enterale. Il trattamento con il metronidazolo, l'acido ursodesossicolico, il fenobarbitale o la colecistochinina aiuta alcuni pazienti con colestasi.