La diverticolosi è la presenza di 1 o più diverticoli nel colon. La maggior parte dei diverticoli è asintomatica, ma alcuni si infiammano o sanguinano. La diagnosi si basa su colonscopia, videocapsula endoscopica, clisma opaco, TC o RM. La diverticolosi asintomatica non necessita di trattamento. Quando si sviluppano i sintomi, la terapia varia in base alle manifestazioni cliniche.
Un diverticolo del colon è un'estroflessione terminante a fondo cieco della mucosa e sottomucosa del colon che sporge attraverso lo strato muscolare del colon; poiché non contiene tutti gli strati dell'intestino, è considerato uno pseudodiverticolo (vedi anche Definizione di malattia diverticolare).
Immagine procurata da David M. Martin, MD.
Anche se i diverticoli possono insorgere ovunque nel grande intestino, di solito si formano nella porzione sigmoide del colon. Si verificano raramente al di sotto del riflesso peritoneale e coinvolgono il retto. I diverticoli hanno un diametro variabile, ma in genere hanno dimensioni da 3 a 10 mm. I diverticoli giganti, che sono estremamente rari, sono definiti come diverticoli con un diametro > 4 cm; sono state segnalate dimensioni fino a 25 cm. Le persone affette da diverticolosi del colon solitamente hanno diversi diverticoli.
La diverticolosi diventa più comune con l'aumentare dell'età (1).
Riferimento generale
1. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, et al. Colonic diverticular disease [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2020 Apr 29;6(1):35. doi: 10.1038/s41572-020-0176-y] [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2020 Jun 17;6(1):50. doi: 10.1038/s41572-020-0192-y]. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):20. Pubblicato 26/03/2020. doi:10.1038/s41572-020-0153-5
Eziologia della diverticolosi del colon
L'eziologia della diverticolosi del colon è multifattoriale e non del tutto nota.
Potrebbe esserci una correlazione tra la malattia diverticolare sintomatica e i fattori ambientali come una dieta a basso contenuto di fibre o ad alto contenuto di carne rossa, uno stile di vita sedentario, l'obesità, il fumo, e l'uso di FANS, aspirina, corticosteroidi e oppiacei.
Altri possibili fattori di rischio comprendono i fattori ereditari e le alterazioni della struttura parietale e della motilità del colon.
I diverticoli sono possibilmente causati da un aumento nella pressione endoluminale, che porta all'estrusione della mucosa nei punti più deboli della tonaca muscolare dell'intestino, aree adiacenti ai vasi sanguigni intramurali.
L'eziologia dei diverticoli giganti non è chiara. Una teoria è che una stretta apertura del collo porta a un effetto valvolare con ostruzione intermittente dell'apertura che fa allargare il diverticolo. Un diverticolo gigante molto grande è spesso una vera perforazione di un diverticolo più piccolo che è stato contenuto e murato ed è stato rivestito per lo più da tessuto di granulazione.
Sintomatologia della diverticolosi del colon
Circa l'80% dei pazienti con diverticolosi è asintomatico o presenta solo costipazione intermittente. Circa il 20% diventa sintomatico con dolore o sanguinamento quando si sviluppano complicanze infiammatorie o emorragiche (1).
I pazienti con diverticolosi a volte sviluppano sintomi gastrointestinali non specifici, tra cui dolore addominale, gonfiore, stitichezza, diarrea e eliminazione di muco dal retto. L'insieme di questi sintomi viene a volte indicato come malattia diverticolare sintomatica non complicata. Tuttavia, alcuni specialisti ritengono che questi sintomi siano dovuti a un altro disturbo (p. es., sindrome dell'intestino irritabile), e la presenza di diverticoli è coincidente piuttosto che causale.
Complicanze della diverticolosi
Le complicanze della malattia diverticolare del colon sono più frequenti tra le persone che fumano, sono obese, hanno l'infezione da HIV, usano i FANS o stanno facendo la chemioterapia. Le complicanze si verificano nel 15-20% dei pazienti e comprendono
Sanguinamento diverticolare
La diverticolite è l'infiammazione dolorosa di un diverticolo. Può essere complicato o non complicato.
Il sanguinamento diverticolare si verifica nel 10-15% dei pazienti con diverticolosi.
Per colite segmentaria associata a malattia diverticolare si intende la presenza di manifestazioni di colite (p. es., ematochezia, dolore addominale, diarrea) che si sviluppano in alcuni pazienti con diverticolosi. Il grado in cui la diverticolosi è causale non è chiaro.
Sanguinamento diverticolare
Il sanguinamento diverticolare è la causa più frequente (fino al 50%) di sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore attivo negli adulti. Uno studio ha mostrato che l'incidenza cumulativa di sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore da diverticolosi era di circa il 2% a 5 anni e del 10% a 10 anni (2).
La fisiopatologia del sanguinamento diverticolare è sconosciuta, ma sono ipotizzati diversi meccanismi, tra i quali
Trauma locale da feci ammassate in un diverticolo che possono ledere il vaso adiacente
Ingrandimento del diverticolo che può allungare (e in definitiva lacerare) il vaso
È stato segnalato che i FANS aumentano il rischio di emorragia.
Sebbene la maggior parte dei diverticoli sia nel colon distale (sinistro), la metà dei sanguinamenti diverticolari ha origine dai diverticoli nel colon prossimale (destro) (3). I pazienti con diverticolosi pancolica hanno una maggiore incidenza di sanguinamento.
Il sanguinamento diverticolare si manifesta come un'ematochezia indolore. Poiché il vaso sanguinante è un'arteriola, la quantità di sangue persa è generalmente da moderata a grave. Sangue nelle feci o feci color marrone chiaro sono la manifestazione tipica; raramente, il sanguinamento diverticolare destro può manifestarsi come melena. Il sanguinamento diverticolare di solito si verifica senza una concomitante diverticolite.
Foto per gentile concessione dei Dr. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
La maggior parte degli episodi di sanguinamento cessa spontaneamente. I restanti richiedono intervento, in genere endoscopico (vedi anche the American College of Gastroenterology's 2023 updated practice guidelines on management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding).
I pazienti che hanno avuto un episodio emorragico diverticolare hanno un aumentato rischio di ri-emorragia. Dopo un episodio di sanguinamento diverticolare, il rischio di risanguinamento raggiunge il 47% entro 8 mesi.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Comparato G, Pilotto A, Franzè A, Franceschi M, Di Mario F. Diverticular disease in the elderly. Dig Dis. 2007;25(2):151-159. doi:10.1159/000099480
2. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al. Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
3. Mohammed Ilyas MI, Szilagy EJ. Management of Diverticular Bleeding: Evaluation, Stabilization, Intervention, and Recurrence of Bleeding and Indications for Resection after Control of Bleeding. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31(4):243-250. doi:10.1055/s-0037-1607963
Diagnosi di diverticolosi del colon
Generalmente mediante colonscopia o TC
I diverticoli asintomatici sono spesso rilevati accidentalmente durante una colonscopia, un'endoscopia capsulare, un clisma opaco, una TC o una RM.
Va sospettato un sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore dovuto a diverticolosi quando si assiste a un sanguinamento rettale in assenza di dolore, soprattutto nei pazienti anziani o nei pazienti che hanno un'anamnesi positiva per malattia diverticolare. La valutazione del sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore tipicamente comprende la colonscopia, che può essere eseguita dopo una rapida preparazione del colon: da 4 a 6 L di soluzione di polietilenglicole erogata per via orale, idealmente tramite sondino nasogastrico in 3-4 h viene somministrato fino a quando l'emissione per via rettale risulta priva di sangue e feci. I reperti endoscopici nel sanguinamento diverticolare variano dal sanguinamento attivo a un vaso visibile non sanguinante, un coagulo aderente che resiste al lavaggio via, e macchie scure e piatte. Il tasso di diagnosi del sanguinamento diverticolare definitivo è del 25% (1, 2).
Se la fonte non può essere osservata con colonscopia e il sanguinamento in corso è sufficientemente rapido (> 0,5 a 1 mL/min), l'angio-TC o la scintigrafia possono localizzare la fonte.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Jensen DM. Endoscopic Diagnosis and Treatment of Colonic Diverticular Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024;34(2):345-361. doi:10.1016/j.giec.2023.10.002
2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
Trattamento della diverticolosi del colon
Nessun trattamento per la diverticolosi asintomatica
Gestione dei sintomi specifici
Emorragia diverticolare trattata come sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore
La diverticolosi asintomatica non richiede alcun trattamento o cambiamenti dietetici. Non vi è alcuna associazione tra consumo di noci, semi, mais o popcorn e diverticolite, emorragia diverticolare o diverticolosi non complicata, e l'evitamento di questi alimenti non è più raccomandato. I FANS e gli analgesici oppiacei possono aumentare il rischio di perforazione e sanguinamento diverticolari, pertanto questi farmaci devono essere usati solo con la dovuta cautela e dopo ampie discussioni con il paziente circa i rischi.
Per diverticolosi con sintomi gastrointestinali non specifici, il trattamento è volto a ridurre lo spasmo di un segmento del colon. Spesso viene raccomandata una dieta a elevato contenuto di fibre, integrata con delle preparazioni di semi di psyllium o crusca insieme a un'adeguata assunzione di liquidi. Tuttavia, il ruolo delle fibre nel trattamento della diverticolosi è limitato. In generale, i dati sono inadeguati per confermare gli effetti benefici delle fibre. Nei soggetti con stipsi devono essere presi in considerazione lassativi di volume (vedi anche 2019 guidelines for diagnosis and management of diverticular disease dal National Institute for Health and Care Excellence). Gli antispastici (p. es., belladonna) non sono di alcun beneficio e possono avere effetti avversi. Le diete povere in fibre non sono utili. La chirurgia non è giustificata per una malattia non complicata eccetto nel caso di diverticoli giganti.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento del sanguinamento diverticolare
L'emorragia diverticolare si arresta spontaneamente nel 75% dei pazienti. La gestione iniziale è la stessa del sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore. Il trattamento del sanguinamento dei diverticoli è spesso concomitante alla procedura diagnostica.
Una colonscopia deve essere il primo test eseguito dopo un'adeguata preparazione del colon nei pazienti con sanguinamento minore del tratto gastrointestinale inferiore e nei pazienti in cui il sanguinamento ha clinicamente cessato. In questi pazienti, l'osservazione senza colonscopia deve essere presa in considerazione quando il sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore si è placato e quando il paziente ha avuto, entro l'anno, una colonscopia ben preparata che ha mostrato diverticolosi ma nessun cancro del colon-retto o altre possibili eziologie di sanguinamento gastrointestinale (p. es., angioectasie, sanguinamento postpolipectomia).
L'identificazione colonscopica delle stimmate di una emorragia recente (sanguinamento attivo, coagulo aderente, macchia scura e un vaso visibile) porta a opzioni endoscopiche per il controllo del sanguinamento, comprese l'iniezione di adrenalina, l'applicazione di endoclip o di sigillante a base di fibrina, la sonda idrotermica o la coagulazione bipolare e la legatura con banda. Sia i tassi di emorragia ricorrenti precoci che quelli tardivi sono inferiori nei pazienti con sanguinamento diverticolare colico definitivo che viene trattato endoscopicamente rispetto a quelli con sanguinamento diverticolare colico presuntivo che viene trattato in modo conservativo (1).
L'angio-TC deve essere eseguita inizialmente nei pazienti con sanguinamento gastrointestinale inferiore in corso emodinamicamente significativo; tuttavia, questo test ha una bassa resa diagnostica quando il sanguinamento è minore o se non vi è evidenza clinica di un sanguinamento continuo. Durante l'angiografia, è possibile utilizzare una serie di tecniche per controllare l'emorragia, in particolare l'embolizzazione. L'embolizzazione ha successo circa l'80% delle volte. Le complicanze angiografiche dell'ischemia intestinale o dell'infarto sono meno comuni (< 5%) con le attuali tecniche di cateterizzazione super selettiva (2).
Raramente è necessaria la chirurgia, ma è raccomandata per i pazienti che hanno avuto episodi multipli o persistenti di emorragia diverticolare refrattaria alla terapia o che hanno instabilità emodinamica nonostante la rianimazione aggressiva.
Se si considera l'angiografia o la chirurgia, l'identificazione del diverticolo sanguinante specifico endoscopicamente o l'utilizzo di esami di medicina nucleare durante il sanguinamento attivo dà la direzione al radiologo interventista e può limitare le dimensioni di una potenziale resezione chirurgica. Quando il sito di sanguinamento è noto, la necessità di una colectomia subtotale (con la sua maggiore morbilità e mortalità associate) è marcatamente ridotta perché può essere effettuata un'emicolectomia o una colectomia segmentale. Tuttavia, i pazienti che hanno una emorragia continua e pericolosa per la vita e nessun diverticolo sanguinante identificabile possono richiedere una colectomia subtotale. I pazienti con sanguinamento diverticolare che hanno una localizzazione poco chiara della sede del sanguinamento hanno un tasso di mortalità del 43% dopo la chirurgia del colon, mentre i pazienti che hanno una localizzazione definita della sede del sanguinamento hanno un tasso di mortalità del 7% dopo l'intervento chirurgico (3).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al. Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2022;95(6):1210–1222.e12. doi:10.1016/j.gie.2021.12.023
2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
3. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020;22(supplement 2):S5–S28. doi:10.1111/codi.15140
Punti chiave
I diverticoli del colon sono evaginazioni mucose sacciformi che protrudono dal colon.
La diverticolosi è sempre più frequente con l'età; è presente in più del 60% delle persone > 70 anni.
La diverticolosi è solitamente asintomatica, ma circa il 20% dei pazienti sviluppa sintomi e/o complicanze, inclusa l'infiammazione (diverticolite) e il sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore.
La diverticolosi asintomatica non necessita di trattamento.
Il sanguinamento diverticolare si arresta spontaneamente nella maggior parte dei pazienti; controllare il resto durante la colonscopia o l'angiografia o raramente con un intervento chirurgico.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American College of Gastroenterology (ACG): Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline (2023)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Diverticular disease: Diagnosis and management (2019)
Diverticolosi sintomatica non complicata
Alcune autorità mediche ritengono che la malattia diverticolare sintomatica non complicata sia una forma di sindrome dell'intestino irritabile che si verifica casualmente in pazienti con diverticolosi.
I pazienti con malattia diverticolare sintomatica non complicata presentano dolore addominale al quadrante inferiore sinistro con gonfiore, stitichezza, diarrea o emissione di muco dal retto. In generale, i pazienti hanno un'incidenza molto bassa di complicanze.
La diagnosi di malattia diverticolare sintomatica non complicata è difficile perché la differenza tra sindrome dell'intestino irritabile e malattia diverticolare sintomatica non complicata non è ben definita.
Non ci sono dati solidi, basati su prove concrete, relative al trattamento dei pazienti con malattia diverticolare sintomatica non complicata (1, 2). Alcuni suggerimenti per il controllo dei sintomi comprendono l'uso di probiotici, una dieta ricca di fibre, antibiotici diretti all'intestino e mesalazina (3).
Riferimenti
1. Elisei W, Tursi A. Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):24–32. PMID: 26752946
2. Boynton W, Floch M. New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol. 2013;6(3):205–213. doi:10.1177/1756283X13478679
3. Calini G, Abd El Aziz MA, Paolini L, et al. Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease (SUDD): Practical Guidance and Challenges for Clinical Management. Clin Exp Gastroenterol. 2023;16:29-43. Pubblicato 28/03/2023. doi:10.2147/CEG.S340929
