Per insufficienza polmonare si intende un'incontinenza della valvola polmonare che determina un flusso retrogrado di sangue dall'arteria polmonare nel ventricolo destro durante la diastole. La causa più frequente è l'ipertensione polmonare. L'insufficienza polmonare è di solito asintomatica. I segni comprendono un soffio diastolico in decrescendo. La diagnosi viene fatta con l'ecocardiografia. Di solito, non è necessaria alcuna terapia specifica, eccetto per il trattamento dell'ipertensione polmonare.
(Vedi anche Panoramica sulle patologie valvolari cardiache.)
La causa più frequente di insufficienza polmonare è
Ipertensione polmonare secondaria
Cause meno frequenti sono
Dilatazione idiopatica dell'arteria polmonare
Riparazione chirurgica della tetralogia di Fallot
Cause rare sono
Dopo l'intervento per stenosi polmonare valvolare (precoce o tardiva)
L'insufficienza polmonare grave è rara e il più delle volte è dovuta a un difetto congenito isolato che porta alla dilatazione dell'arteria polmonare e dell'anello della valvola polmonare.
L'insufficienza polmonare può portare a una dilatazione del ventricolo destro e, infine, a uno scompenso cardiaco destro, ma nella maggior parte dei casi l'ipertensione polmonare contribuisce a queste complicanze in modo molto più significativo. Di rado, uno scompenso cardiaco provocato da una disfunzione del ventricolo destro si sviluppa quando l'endocardite causa un'insufficienza valvolare polmonare acuta.
Sintomatologia del rigurgito polmonare
L'insufficienza polmonare è di solito asintomatica. Alcuni pazienti sviluppano la sintomatologia dello scompenso cardiaco destro.
I segni palpabili sono attribuibili all'ipertensione polmonare e all'ipertrofia del ventricolo destro. Essi comprendono una componente polmonare (P2) del 2o tono cardiaco (S2) palpabile a livello del margine sternale superiore sinistro e un itto prolungato del ventricolo destro che è aumentato in ampiezza a livello del margine sternale inferiore e medio di sinistra.
Auscultazione
Soffio decrescendo diastolico precoce, acuto
All'auscultazione, il 1o tono cardiaco (S1) risulta normale. L'S2 può essere sdoppiato o singolo. Quando sdoppiato, la componente P2 può essere forte e udibile poco dopo la componente aortica di S2 (A2) a causa dell'ipertensione polmonare oppure P2 può risultare ritardato a causa dell'aumentato volume di eiezione sistolico del ventricolo destro. S2 può essere singolo a causa della pronta chiusura della valvola polmonare, con le componenti A2-P2 fuse, o più raramente, a causa dell'assenza congenita della valvola polmonare. Un 3o tono del ventricolo destro (S3), un 4o tono (S4) o entrambi possono essere auscultati in caso di scompenso cardiaco dovuto a disfunzione del ventricolo destro o in caso di ipertrofia del ventricolo destro; questi reperti auscultatori possono essere distinti da quelli del ventricolo sinistro poiché sono localizzati a livello del 4o spazio intercostale sulla parasternale sinistra e poiché aumentano di intensità con l'inspirazione.
Il soffio dell'insufficienza polmonare dovuto all'ipertensione polmonare è un soffio protodiastolico ad alta frequenza, in decrescendo, che comincia con P2 e finisce prima di S1 e che si irradia verso la porzione media del manubrio sternale destro (soffio di Graham Steell); è meglio udibile con il diaframma dello stetoscopio a livello del margine sternale superiore sinistro, mentre il paziente trattiene il respiro a fine espirazione ed è in posizione seduta.
Il soffio dell'insufficienza polmonare in assenza di ipertensione polmonare è più breve, a bassa frequenza (con un timbro ruvido) e inizia dopo P2. Entrambi i soffi somigliano al soffio dell'insufficienza aortica ma possono essere distinti in inspirazione (che rende il soffio dell'IP più intenso) e in seguito a rilasciamento del Valsalva. Dopo il rilasciamento del Valsalva, il soffio dell'insufficienza polmonare diventa immediatamente più intenso (a causa dell'immediato ritorno venoso verso le sezioni destre), mentre il soffio da rigurgito aortico necessita di 4 o 5 battiti. Inoltre, un lieve soffio da insufficienza polmonare può talvolta diventare perfino più dolce durante l'inspirazione perché questo soffio è di solito meglio udibile al 2o spazio intercostale, dove l'inspirazione allontana lo stetoscopio dal cuore. In alcune forme di cardiopatia congenita, il soffio dell'insufficienza polmonare è piuttosto breve, perché il gradiente pressorio tra l'arteria polmonare e il ventricolo destro si azzera rapidamente in diastole.
Diagnosi dell'insufficienza polmonare
Ecocardiografia
L'insufficienza polmonare è di solito diagnosticata accidentalmente durante un esame obiettivo o un ecocardiografia ecodoppler eseguiti per altri motivi. L'insufficienza polmonare lieve è un reperto ecocardiografico normale che non richiede alcuna azione.
Un ECG e una RX torace vengono eseguiti abitualmente. L'ECG può mostrare i segni dell'ipertrofia del ventricolo destro; la RX torace può evidenziare l'aumento di volume del ventricolo destro e i segni di malattie che sottendono l'ipertensione polmonare.
Trattamento dell'insufficienza polmonare
Trattamento della causa
Raramente sostituzione valvolare
Il trattamento consiste nella gestione delle patologie che causano l'insufficienza polmonare.
La sostituzione della valvola polmonare è un'opzione se si sviluppa una dilatazione o una disfunzione del ventricolo destro, in particolare se il paziente è sintomatico.
Punti chiave
L'insufficienza polmonare è solitamente causata da ipertensione polmonare.
Le conseguenze emodinamiche sono di solito dovute alla causa piuttosto che all'insufficienza polmonare stessa.
Il reperto auscultatorio quando l'insufficienza polmonare è dovuta all'ipertensione polmonare include un soffio protodiastolico ad alta frequenza, in decrescendo, che comincia con P2 e finisce prima di S1 e che si irradia verso la porzione media del manubrio sternale destro; è meglio udibile con il diaframma dello stetoscopio a livello del margine sternale superiore sinistro, mentre il paziente trattiene il respiro a fine espirazione ed è in posizione seduta. Il soffio dell'insufficienza polmonare in assenza di ipertensione polmonare è più breve, a bassa frequenza e inizia dopo P2.
Il trattamento mira alla causa; solitamente il riposizionamento della valvola non è necessario.
