Melanoma

(Melanoma maligno)

DiVinod E. Nambudiri, MD, MBA, EdM, Harvard Medical School
Revisionato/Rivisto gen 2024
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I fatti in Breve

Si definisce melanoma il cancro della pelle che inizia nelle cellule che producono il pigmento della cute (melanociti).

  • I melanomi possono iniziare sulla pelle normale o su nei esistenti.

  • Potrebbero avere l’aspetto di chiazze di pelle irregolari, piatte o rialzate di colore marrone, con macchie di colori diversi, oppure noduli duri neri o grigi.

  • Per diagnosticare il melanoma, i medici eseguono una biopsia.

  • I melanomi vengono rimossi.

  • Se si sono diffusi, vengono utilizzati chemioterapia e radioterapia, tuttavia la cura è difficile.

I melanociti sono le cellule che producono pigmento nella cute e conferiscono alla pelle il suo colore caratteristico. La luce del sole stimola i melanociti a produrre più melanina (il pigmento che scurisce la pelle) e aumenta il rischio di melanoma.

Le stime per il 2023 per gli Stati Uniti prevedono circa 97.610 nuovi casi di melanoma, causa di 7.990 decessi stimati. Anche se il melanoma è responsabile di meno del 2% di tutti i cancri della pelle diagnosticati negli Stati Uniti, causa la maggior parte dei decessi dovuti al cancro della pelle.

Generalmente, il melanoma inizia sulla cute normale come una piccola neoplasia pigmentata, soprattutto nelle aree esposte al sole. Circa un melanoma su tre si sviluppa in un nevo preesistente. Il melanoma può anche presentarsi attorno e dentro agli occhi, nella bocca, nelle aree genitali e rettali e nei letti ungueali.

Il melanoma si diffonde rapidamente (metastatizza) ad aree distanti del corpo, dove continua a crescere e a distruggere i tessuti.

I due tipi più comuni di melanoma sono

  • Melanoma a diffusione superficiale: questo tipo è responsabile del 70% dei casi di melanoma e si manifesta con maggiore frequenza sulle gambe delle donne e sul tronco degli uomini. Le cellule tumorali presentano comunemente mutazioni del gene BRAF.

  • Melanoma nodulare: questo tipo è responsabile del 15-30% dei casi di melanoma, si sviluppa in qualunque parte del corpo e cresce rapidamente.

Fattori di rischio di melanoma

I fattori di rischio per il melanoma sono i seguenti:

  • Esposizione al sole (soprattutto ripetute ustioni solari con vescicole)

  • Ripetute abbronzature con i raggi ultravioletti A (UVA) o trattamenti medici con psoraleni più ultravioletti A (PUVA)

  • Anamnesi personale di tumori cutanei (un altro melanoma o un altro tipo di cancro della pelle)

  • Membri della famiglia con melanoma

  • Pelle chiara, lentiggini

  • Grande quantità di nei pigmentati o presenza di nei atipici (soprattutto se sono più di 5)

  • Un sistema immunitario indebolito

  • Un nevo melanocitico congenito di grandi dimensioni (nevo congenito gigante)

  • Mutazioni in alcuni geni, come BRCA2 o BRAF

  • Età avanzata

I soggetti che hanno avuto un melanoma sono a maggior rischio di svilupparne uno nuovo.

Neo atipico
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Le caratteristiche di questo neo atipico sono bordi irregolari e colori variabili.
DOTT. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Il melanoma è meno comune nei soggetti con la pelle scura. Se colpisce soggetti con la pelle scura, spesso il melanoma si sviluppa nei letti ungueali, sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi.

Il melanoma si manifesta molto raramente nell’infanzia. Ciononostante, un nevo melanocitico congenito è una chiazza di pelle di colore scuro, come un neo o una voglia, che è presente alla nascita. Quando è di grandi dimensioni, per esempio di circa 20 cm, il nevo melanocitico congenito è un fattore di rischio per il melanoma maligno.

Nevo melanocitico congenito
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Il nevo melanocitico congenito (nevo congenito gigante), se di grandi dimensioni, è un fattore di rischio di melanoma maligno. Il nevo in questa immagine misura circa 20 cm, presenta un margine irregolare ed è di diversi colori.
Immagine per gentile concessione del Dott. Carl Washington e della Dott.ssa Mona Saraiya, MPH tramite la Public Health Image Library dei Centers for Disease Control and Prevention.

Nonostante i melanomi possano verificarsi in gravidanza, la gravidanza non aumenta la probabilità che un nevo si trasformi in melanoma. Spesso i nevi cambiano di dimensioni e si scuriscono in gravidanza.

Tutte le persone dovrebbero conoscere gli ABCDE del melanoma in modo da poter tenere sotto controllo i propri nei per osservare eventuali variazioni maligne (cancerose).

Melanoma a diffusione superficiale
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La fotografia mette in evidenza il bordo irregolare del melanoma a diffusione superficiale.
Immagine fornita dal Dott. Gregory L. Wells.

Sintomi del melanoma

I melanomi possono avere aspetti diversi. Alcuni compaiono come chiazze marroni, piane e irregolari contenenti piccole macchie di colore nero. Altri hanno l’aspetto di chiazze marroni rialzate con macchie rosse, bianche, nere o blu. Il melanoma a volte ha l’aspetto di un nodulo duro, rosso, nero o grigio.

Meno del 10% dei melanomi non produce pigmenti. Questi, i cosiddetti melanomi amelanotici, possono essere di colore rosa, rosso o lievemente bruno e possono apparire come neoformazioni non cancerose o come una forma di cancro della pelle non melanomatoso.

Diagnosi del melanoma

  • Biopsia

Un nevo di nuova formazione o l’alterazione di un nevo preesistente, tra cui aumento di dimensioni (specialmente se presenta un margine irregolare), imbrunimento, infiammazione, variazioni puntiformi di colore, sanguinamento, prurito, sensibilizzazione e dolore, sono segnali d’allarme di un possibile melanoma, così come lo sono gli ABCDE del melanoma. Se si manifestano questi o altri riscontri sospetti di un melanoma, il medico effettua una biopsia.

Gli ABCDE del melanoma

Questi segnali d’allarme sono chiamati gli ABCDE del melanoma.

  • A—Asimmetria: aspetto asimmetrico (irregolare) (ovvero le due metà del nevo non sono uguali)

  • B—Bordi: bordi irregolari (cioè, bordi che sembrano confondersi con la cute adiacente o che non sono rotondi od ovali)

  • C—Colore: cambiamenti di colore di un neo esistente, soprattutto la diffusione di pigmentazione marrone, nera, rossa, bianca o blu, oppure un colore considerevolmente diverso o più scuro rispetto a quello degli altri nei presenti sul corpo

  • D—Diametro: larghezza superiore a 6 millimetri, circa le dimensioni di una gomma da matita

  • E—Evoluzione: un nuovo nevo in una persona di età superiore ai 30 anni oppure variazioni dell’aspetto di un nevo

Per la biopsia, viene rimossa l’intera neoformazione se è piccola o soltanto una parte di essa se è grande. Il campione viene quindi esaminato al microscopio per stabilire se la neoformazione è un melanoma e, quando il risultato è positivo, se tutto il cancro è stato rimosso. Se la biopsia mostra che l’escrescenza è un melanoma e non è stata completamente rimossa, allora viene effettuata la rimozione completa. Una neoformazione identificata come melanoma viene spesso analizzata per la presenza di mutazioni genetiche, perché i risultati possono aiutare ulteriormente i medici a determinare il trattamento.

La maggior parte delle neoformazioni di colore scuro rimosse per la biopsia non è costituita da melanomi, ma da semplici nevi. Comunque, perfino la rimozione di molti nei innocui è preferibile al consentire la crescita di un solo cancro. Alcune neoformazioni non sono né semplici nei né melanomi, ma qualcosa di intermedio. Tali escrescenze, chiamate nei atipici (nevi displastici), nel tempo possono trasformarsi in melanoma.

Esistono degli strumenti aggiuntivi che i medici possono utilizzare per distinguere un nevo atipico da un melanoma. Tra tali strumenti si annoverano la luce polarizzata e la dermoscopia, che aiutano a valutare meglio le neoformazioni.

Trattamento del melanoma

  • Asportazione dei tumori

  • A volte, imiquimod, crioterapia o radioterapia

  • Per i tumori che si sono diffusi, immunoterapia, terapia mirata, chemioterapia o radioterapia

I medici trattano i melanomi tagliandoli e asportandoli (a volte, usando la chirurgia microscopicamente controllata di Mohs) e prelevando un bordo di circa 1 centimetro o più di cute intorno al tumore.

Per le persone che presentano melanomi molto superficiali (cioè, melanomi che non hanno superato l’epidermide, chiamati melanomi “in situ”) e che non possono sottoporsi all’intervento chirurgico (ad esempio, in caso di salute scadente), o che preferiscono non stuzzicare la pelle (ad esempio, qualora i melanomi si trovino in aree importanti da un punto di vista estetico), i medici potrebbero decidere di curare la patologia con la crema imiquimod o potrebbero usare temperature estremamente fredde (criochirurgia) per distruggere i melanomi.

Sapevate che...

  • Se la patologia viene diagnosticata precocemente, l’intervento chirurgico può risolvere quasi il 100% dei melanomi superficiali.

Melanoma che si è diffuso

Se il melanoma si è diffuso ad aree distanti (metastatizzato), l’intervento chirurgico in genere non è un’opzione, ma in certi casi possono essere asportate chirurgicamente aree localizzate colpite (ad esempio, i linfonodi).

Le nuove immunoterapie pembrolizumab e nivolumab vengono utilizzate per aiutare il sistema immunitario a distruggere il tumore. Questi farmaci vengono detti inibitori di PD-1, perché bloccano l’azione di una proteina sulla superficie della cellula tumorale detta proteina di morte cellulare programmata 1 (in inglese programmed cell death protein 1). Questa proteina protegge la cellula tumorale dagli effetti del sistema immunitario. Quando gli inibitori di PD-1 bloccano la proteina, il sistema immunitario è in grado di attaccare il tumore e ucciderlo. Gli inibitori di PD-1 si stanno rivelando dei trattamenti molto efficaci per il melanoma metastatico. Ipilimumab è un’altra immunoterapia che aiuta ad attivare determinati globuli bianchi ad attaccare le cellule tumorali, migliorando la sopravvivenza. La combinazione nivolumab e ipilimumab è spesso il trattamento migliore. Nivolumab può essere utilizzato anche in combinazione con un’altra immunoterapia chiamata relatlimab.

La terapia mirata consiste di farmaci che attaccano i meccanismi biologici innati della cellula tumorale. Nella terapia mirata, i farmaci attaccano parti specifiche delle cellule presenti solo nelle cellule cancerose con specifiche mutazioni genetiche. L’uso di questi farmaci ha migliorato la sopravvivenza al cancro in alcuni soggetti. Una classe di farmaci è mirata alle cellule con una mutazione nel gene BRAF e include dabrafenib, encorafenib e vemurafenib. Per i soggetti che non possono essere trattati con l’immunoterapia si può utilizzare una combinazione di terapie mirate.

I farmaci chemioterapici, come dacarbazina e temozolomide, non hanno dimostrato di prolungare la sopravvivenza, ma vengono talvolta somministrati per trattare il melanoma in persone per cui non esistono altre opzioni.

La radioterapia può essere utilizzata quando l’asportazione completa di un melanoma non è possibile a causa della sua ubicazione, quando recidiva in una sede in cui era stato originariamente rimosso e quando si è diffuso al cervello.

Sono in fase di sperimentazione altri trattamenti, ad esempio altri tipi di farmaci e vaccini, che stimolano l’organismo ad attaccare le cellule del melanoma.

Prognosi del melanoma

Il melanoma potrebbe diffondersi rapidamente e causare la morte entro pochi mesi dalla diagnosi. Meno profonda è la crescita di un melanoma nello spessore della cute, maggiori sono le probabilità che possa essere asportato mediante l’intervento chirurgico. Quasi il 100% dei melanomi più precoci e più superficiali viene guarito dalla chirurgia. Tuttavia, i melanomi che sono cresciuti e sono più profondi di circa 1 millimetro nella pelle presentano un rischio più elevato di metastatizzarsi nei linfonodi e nei vasi sanguigni.

Quando il melanoma ha metastatizzato a parti distanti dell’organismo il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 35%. Alcune persone vivono per meno di 9 mesi. Tuttavia, il decorso della malattia varia molto e dipende in parte dalle difese immunitarie dell’organismo. Alcune persone sopravvivono in apparente buona salute per molti anni nonostante la diffusione del melanoma.

Prevenzione del melanoma

Dato che il melanoma è causato dall’esposizione al sole a lungo termine, è possibile cercare di prevenire questo tipo di tumore adottando le seguenti misure, fin dalla prima infanzia:

  • Evitare il sole: ad esempio, ricercare l’ombra, minimizzare le attività all’aperto da svolgere tra le 10 e le 16 (quando i raggi del sole sono particolarmente forti) ed evitare di esporsi al sole e di usare i lettini abbronzanti (soprattutto gli adolescenti e i giovani adulti)

  • Indossare indumenti protettivi: ad esempio, camice a maniche lunghe, pantaloni e cappelli dalle falde larghe

  • Utilizzare filtri solari: dotati di un fattore di protezione solare (FPS) di almeno 30 con protezione UVA e UVB usati in base alle indicazioni e riapplicati ogni 2 ore e dopo il nuoto o dopo aver sudato, ma non impiegati per prolungare l’esposizione al sole

I medici non sanno con certezza se queste misure riducono le probabilità di sviluppare il melanoma o di morire di melanoma. Tuttavia, l’uso di lettini abbronzanti, in particolare da parte dei giovani, sembra aumentare il rischio di melanoma.

Chiunque abbia avuto un melanoma è a rischio di svilupparne altri. Pertanto, tali persone necessitano di esami della cute regolari.

Chi presenta molti nei dovrebbe essere sottoposto a un esame dell’intera cute almeno una volta all’anno. È possibile insegnare ai pazienti ad autoesaminarsi per rilevare i cambiamenti dei nei esistenti e per riconoscere le caratteristiche che indicano un melanoma. In caso di pazienti senza fattori di rischio, i medici non sanno se gli esami cutanei annuali di routine riducono il numero di decessi dovuti al melanoma.

Ulteriori informazioni

Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto di tali risorse.

  1. Melanoma Research Foundation: informazioni su vari tipi di melanoma, la ricerca in corso e le sperimentazioni cliniche

  2. American Cancer Society: Melanoma Skin Cancer: informazioni sul melanoma, comprese l’identificazione, la prevenzione, le opzioni terapeutiche e altre risorse

  3. The Skin Cancer Foundation: Melanoma Overview: informazioni sul melanoma, comprese l’identificazione, la prevenzione, le opzioni terapeutiche e altre risorse