Kératoconjonctivite sèche

Les cellules épithéliales conjonctivales et cornéennes de surface doivent être hydratées. L'interruption de la couche continue de larmes sur la surface exposée, la dessiccation des cellules de surface entraîne des lésions et une inflammation tissulaires.

Il existe 2 types principaux (bien que de nombreux patients aient des composants des deux types):

• La kératoconjonctivite sèche aqueuse due à une lacune est provoquée par une couverture insuffisante de la surface oculaire par des larmes dues à un volume lacrymal insuffisant.

• La kératoconjonctivite sèche par évaporation (plus fréquente) est causée par une couverture insuffisante de la surface oculaire par des larmes dues à une évaporation lacrymale accélérée résultant d'une mauvaise qualité des larmes.

La kératoconjonctivite sèche par manque de larmes se présente le plus souvent comme une atteinte idiopathique isolée de la femme ménopausée. Elle fait également souvent partie du syndrome de Sjögren, de la polyarthrite rhumatoïde ou du lupus érythémateux disséminé. Plus rarement, elle peut être secondaire à d'autres affections cicatricielles des canaux lacrymaux (p. ex., pemphigoïde cicatricielle, syndrome de Stevens-Johnson et trachome). Elle peut résulter d'une glande lacrymale lésée ou dysfonctionnelle à cause d'une réaction du greffon contre l'hôte, d'une infection par le VIH (syndrome de lymphocytose diffuse infiltrante), d'une radiothérapie locale, ou d'une dysautonomie familiale.

La kératoconjonctivite sèche par évaporation excessive du film lacrymal est due à une insuffisance de la couche lipidique en surface de la couche aqueuse des larmes. Les symptômes peuvent résulter d'une mauvaise qualité du film lipidique (c'est-à-dire, dysfonctionnement des glandes de Meibomius) ou d'une dégradation de la couche lipidique normale (blépharite séborrhéique). Une acné rosacée est fréquemment en cause.

La sécheresse peut aussi être le résultat d'une exposition due à une occlusion palpébrale incomplète la nuit (lagophtalmie nocturne ou paralysie du nerf facial ou paralysie de Bell) ou à une fréquence insuffisante de réapplication des larmes à la cornée due à une fréquence de clignement insuffisante (p. ex., maladie de Parkinson).

Des médicaments systémiques peuvent provoquer ou aggraver la sécheresse oculaire. Différentes classes de médicaments contribuent à différents types de sécheresse oculaire, comme dans les exemples suivants:

• Yeux secs aqueux déficitaires en larmes: diurétiques, anticholinergiques, antidépresseurs, bêta-bloqueurs, antihistaminiques, décongestionnants, contraceptifs oraux

• Yeux secs évaporatifs: isotrétinoïne, antiandrogènes

• Sécheresse oculaire due à une mauvaise fermeture des paupières: principaux antipsychotiques, agonistes adrénergiques, injections de toxine botulique

Les patients décrivent des sensations de brûlures; de sécheresse, de tiraillement, ou des sensations de corps étranger; ou une photosensibilité. Une douleur aiguë au couteau, une fatigue oculaire ou une fatigue visuelle fluctuante peuvent également survenir. Certains patients signalent un larmoiement excessif après une phase d'irritation. Mais généralement, ces symptômes sont d'intensité variable et intermittents. Certains facteurs peuvent les aggraver:

• Des efforts visuels prolongés (p. ex., longue lecture, travail sur ordinateur, conduite, télévision, jeux vidéos)

• Un environnement sec, poussiéreux ou enfumé

• Certains médicaments systémiques, dont l'isotrétinoïne, les sédatifs (p. ex., qui ont des effets anticholinergiques), les diurétiques, les bêta-bloqueurs, les contraceptifs oraux et tous les anticholinergiques (dont les antihistaminiques et de nombreux médicaments gastro-intestinaux)

• Déshydratation

Les symptômes diminuent en revanche pendant les longues journées d'hiver pluvieuses et brumeuses, ou lorsque le milieu environnant est très humide (comme dans une douche chaude ou des bains turcs). Un brouillard visuel prolongé et des irritations oculaires répétées sont une source de gêne fonctionnelle dans les activités quotidiennes. Cependant, l'altération permanente de la qualité de vision reste heureusement très rare.

Dans les deux types, la conjonctive est hyperémique et il y a souvent une perte ponctuée, fine, éparse de l'épithélium cornéen (kératite ponctuée superficielle), et/ou de l'épithélium conjonctival. Lorsque le trouble est sévère, les zones concernées, principalement entre les paupières (la zone d'exposition ou intrapalpébrale), prend la coloration de la fluorescéine. Les clignements sont fréquents du fait de l'irritation. Dans les deux types, le clignement étale plus de larmes sur la surface oculaire, réduisant ou prévenant la sécheresse et les symptômes. Un clignement fréquent est donc souvent un mécanisme de compensation acquis.

Dans les kératoconjonctivites sèches par manque de larmes, la conjonctive peut apparaître sèche et mate. Dans les formes par évaporation excessive, des larmoiements abondants paradoxaux peuvent alterner avec des phases de sécheresse. Dans des cas exceptionnels de sécheresse chronique sévère et très évoluée, des complications graves peuvent survenir avec perte de vision importante par kératinisation de la surface oculaire ou desépithélialisation étendue, avec cicatrices séquellaires, néovascularisation, infections, ulcération et perforation.

• Test de Schirmer

• Temps de rupture du film lacrimal

• Coloration de la surface oculaire

Le diagnostic repose sur la description de symptômes caractéristiques et l'aspect clinique. Le test de Schirmer, le temps de rupture du film lacrymal et la coloration de la surface oculaire peuvent différencier le type. Ces tests sont effectués avant d'instiller des gouttes de toute nature.

Le test de Schirmer détermine si la quantité de larmes produite est normale. Après absorption de l'excédent de l'arme sur œil fermé, une bandelette de papier-buvard graduée est placée, sans anesthésie topique, à la jonction des deux tiers internes et du tiers externe de la paupière inférieure. Une humidification < 5,5 mm de la bandelette après 5 min de test sur 2 examens successifs affirme le diagnostic de kératoconjonctivite sèche par déficit quantitatif en larmes. En cas de kératoconjonctivite sèche par évaporation excessive des larmes, le test de Schirmer est habituellement normal.

Pour déterminer le temps de rupture du film lacrymal, le film lacrymal est d'abord rendu visible sous la lumière bleue cobalt à lampe à fente par instillation d'un petit volume de fluorescéine très concentrée (faite par mouillage d'une bande de fluorescéine avec une solution physiologique et agitant la bande pour éliminer l'excédent d'humidité). Le clignement restitue un film lacrymal complet. Le patient regarde alors fixement sans cligner et l'examinateur détermine le temps au bout duquel le film lacrymal se brise. Une rupture précoce du film lacrymal intact (< 10 s) est observée dans les kératoconjonctivites sèches par évaporation.

En cas de coloration de la surface oculaire, le patient est examiné à la lampe à fente après l'administration d'un colorant vital, le plus souvent de la fluorescéine, à la surface de l'œil. Les zones de la cornée qui comportent des cellules lésées provoqueront un motif de coloration ponctuée sur la cornée (kératite ponctuée superficielle).

Les kératoconjonctivites sèches par insuffisance de production lacrymale doivent faire rechercher un syndrome de Sjögren, surtout en cas d'association à une xérostomie (sécheresse buccale). Les tests sérologiques et la biopsie des glandes salivaires sont utilisés pour le diagnostic. Le syndrome de Sjögren primitif ou secondaire représente un facteur de risque pour certaines maladies (p. ex., cholangite biliaire primitive, lymphome non hodgkinien). La prise en charge repose bien entendu sur un bilan clinique et une surveillance précis.

Plusieurs nouveaux tests sont en cours de développement pour diagnostiquer la kératoconjonctivite sèche. Ceux-ci comprennent des instruments permettant de visualiser les glandes sébacées des paupières (meibographie), de mesurer la qualité de la couche lipidique lacrymale et l'osmolarité lacrymale. Les résultats peuvent varier (p. ex., d'un jour à l'autre) et peuvent ne pas être en corrélation avec les signes cliniques. En outre, un test en cabinet pour évaluer l'inflammation de la surface oculaire (qui mesure l'augmentation de la métalloprotéinase-9 de matrice dans les larmes) est aussi disponible. Cependant, l'utilité clinique de ces tests est encore incertaine.

• Larmes artificielles

• Parfois, occlusion des méats nasolacrymaux (bouchons méatiques) ou tarsorrhaphie

• Collyres anti-inflammatoires (p. ex., cyclosporine, Lifitegrast)

Des lignes directrices sont disponibles auprès de l'American Academy of Ophthalmology (voir Dry Eye Syndrome). L'utilisation fréquente de larmes artificielles peut être efficace pour les deux formes. Les larmes artificielles de faible viscosité sont utiles pour remplacer le volume d'une kératoconjonctivite sèche aqueuse déficiente en larmes. Des larmes artificielles plus visqueuses recouvrent la surface oculaire pendant plus longtemps, et des larmes artificielles qui contiennent des lipides polaires tels que la glycérine ou des lipides non polaires (p. ex., de l'huile minérale) réduisent l'évaporation; les deux types de larmes artificielles visqueuses et lipidiques, sont particulièrement utiles dans la kératoconjonctivite sèche par évaporation. Les larmes artificielles sous forme de pommade appliquées au coucher sont particulièrement utiles en cas de lagophtalmie nocturne ou d'irritation marquée au réveil. Dans l'immense majorité des cas, un traitement par lubrifiants oculaires au long cours est efficace.

L'utilisation d'humidificateur en environnement sec peut souvent être une aide utile. Il est capital de proscrire le tabagisme actif ou passif. La plupart des preuves montrent que ni le régime alimentaire ni les suppléments alimentaires, tels que les acides gras ga-3 (1), n'améliorent la sécheresse oculaire.

Dans les cas récalcitrants, l'occlusion du punctum nasolacrymal (occlusion ou cautère ponctuel) peut être indiquée. Dans les cas graves, une tarsorrhaphie partielle peut réduire la perte des larmes par évaporation.

Le volume naturel des larmes peut être augmenté par l'application biquotidienne de varénicline, un spray nasal qui contient un agoniste cholinergique très sélectif qui se lie aux récepteurs cholinergiques avec une grande affinité, activant la voie parasympathique du trijumeau pour stimuler la production de larmes.

L'adjonction locale de gouttes de cyclosporine et de lifitegrast peut diminuer l'inflammation auto-entretenant la sécheresse de surface. Elle peut conduire à une amélioration significative des symptômes chez certains patients dans les deux types (2). Ces gouttes piquent et des mois peuvent passer avant qu'un effet ne soit remarqué.

Bouchon de punctum

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Les patients atteints de kératoconjonctivite sèche par évaporation tirent souvent profit du traitement de la blépharite et de la rosacée associée concomitantes par des mesures telles que les suivantes:

• Des compresses chaudes appliquées (p. ex., pendant 5 à 10 minutes 1 à 2 fois/jour), des appareils de chauffage infrarouge et de massage automatisés pour augmenter le flux d'huile sur la surface de l'œil et augmenter la quantité et l'efficacité des lipides du film lacrymal, ce qui diminue l'évaporation des larmes

• Antibiotiques oraux (p. ex., doxycycline systémique 50 à 100 mg par voie orale 1 ou 2 fois/jour [contre-indiquée chez les femmes enceintes ou allaitantes]) ou des gels ou pommades antibiotiques topiques (pommade à l'érythromycine ou à l'azithromycine à 1%) (3)

• Hygiène de la paupière: les paupières peuvent être nettoyées (les yeux fermés) avec un shampooing dilué pour bébé ou des gommages des bords des paupières

En raison de la variabilité des symptômes, des questionnaires validés peuvent permettre de surveiller la réponse au traitement.