La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments, mais principalement les protéines. Cela inclut habituellement des carences en beaucoup de micronutriments. La malnutrition protéino-énergétique peut être brutale et totale (jeûne) ou progressive. Sa gravité va de déficits infracliniques à une dénutrition évidente (avec œdème, perte des cheveux et atrophie cutanée) voire extrême. Plusieurs organes sont souvent affectés. Le diagnostic comporte habituellement des examens de laboratoire, dont l'albumine sérique. Le traitement consiste à corriger les déficits hydro-électrolytiques au moyen de solutions IV, puis à apporter progressivement les nutriments, oralement si possible.
(Voir aussi Revue générale de la dénutrition.)
Dans les pays disposant de ressources alimentaires suffisantes, la malnutrition protéino-énergétique est fréquente (bien que souvent non détectée) chez les personnes âgées hospitalisées et en cas de pathologies diminuant l'appétit ou altérant la digestion, l'absorption ou le métabolisme des aliments. Dans les pays dans lesquels le taux d'insécurité alimentaire est élevé, la malnutrition protéino-énergétique touche les enfants qui ne consomment pas suffisamment de calories ou de protéines.
Classification et étiologie de la malnutrition protéino-énergétique
La dénutrition protéino-énergétique est qualifiée de légère, modérée ou sévère. Son niveau est déterminé en calculant le poids en pourcentage de poids attendu pour la taille d'après les standards internationaux (normale, 90 à 110%; malnutrition protéino-énergétique légère, 85 à 90%; modérée, 75 à 85%; sévère, < 75%).
La malnutrition protéino-énergétique peut être
Primitive: est due à un apport inadéquat en nutriments
Secondaire: conséquence de pathologies ou de l'administration de médicaments qui perturbent l'utilisation des nutriments
Malnutrition protéino-énergétique primitive
Mondialement, la malnutrition protéino-énergétique primitive est observée surtout chez l'enfant et les personnes âgées qui n'ont pas accès aux nutriments, bien que la dépression constitue une cause fréquente chez la personne âgée. La malnutrition protéino-énergétique peut également être due à un jeûne ou à une anorexie mentale. La maltraitance des enfants ou la maltraitance des personnes âgées peuvent également être en cause.
Chez l'enfant, la malnutrition protéino-énergétique chronique primitive a 3 formes courantes:
Marasme
Kwashiorkor
Kwashiorkor marasmique
La forme clinique dépend du rapport entre les sources énergétiques protéiques et non protéiques. La carence d'apport est une forme de malnutrition protéino-énergétique primitive sévère et aiguë.
Le marasme (également appelé forme sèche de la malnutrition protéino-énergétique) est une carence sévère en calories et en protéines qui tend à se développer chez les nourrissons et les très jeunes enfants. Il provoque une perte de poids et une atrophie des graisses et des muscles. Dans le marasme, la plupart des réserves graisseuses sous-cutanées et profondes sont perdues, rendant les côtes, les hanches, les os du visage et la colonne vertébrale visibles à travers la peau. Dans les pays dans lesquels le taux d'insécurité alimentaire est élevé, le marasme est la forme la plus fréquente de malnutrition protéino-énergétique chez l'enfant.
Le kwashiorkor (également appelée forme humide, ou œdémateuse) est un risque associé à l'arrêt prématuré de l'allaitement, qui survient typiquement lors d'une nouvelle naissance, écartant l'enfant plus âgé du sein maternel. Ainsi, les enfants souffrant de kwashiorkor ont tendance à être plus âgés que ceux souffrant de marasme. Le kwashiorkor peut également être secondaire à une maladie aiguë, souvent une gastro-entérite ou une autre infection (probablement conséquence d'une libération de cytokines), chez un enfant déjà atteint de malnutrition protéino-énergétique. Un régime plus pauvre en protéines qu'en énergie est plus susceptible de causer un kwashiorkor qu'un marasme. Moins fréquent que le marasme, le kwashiorkor tend à se limiter à des régions spécifiques du monde, telles que l'Afrique rurale, les Caraïbes et les îles du Pacifique. Dans ces zones, les aliments de base (p. ex., igname, manioc, patates douces, bananes vertes) sont pauvres en protéines et riches en glucides. Les enfants qui ont un kwashiorkor ont un retard de croissance; des cheveux anormalement blonds, clairsemés et cassants; et des plaques de peau de coloration anormale. Dans le kwashiorkor, une fuite au niveau des membranes cellulaires entraîne une extravasation du liquide intravasculaire et de protéines, générant des œdèmes périphériques.
Le kwashiorkor marasmique se produit lorsqu'un enfant atteint de kwashiorkor ne consomme pas suffisamment de calories. Il est caractérisé par les caractéristiques du marasme et du kwashiorkor (œdème et atrophie).
Dans le marasme et le kwashiorkor, l'immunité à médiation cellulaire est diminuée, augmentant la sensibilité aux infections. Les infections bactériennes (p. ex., pneumonie, gastro-entérite, otite moyenne, infections urinaires, sepsis) sont fréquentes. Les infections entraînent la libération de cytokines, qui entraînent une anorexie, aggravent la fonte musculaire et induisent une diminution importante de l'albumine sérique.
Le jeûne est une privation totale de nutriments. Il se produit parfois alors que de la nourriture est disponible (comme dans le jeûne ou l'anorexie mentale), mais découle habituellement d'une absence de nourriture du fait de facteurs extérieurs (p. ex., famine, région désertique).
Malnutritions protéino-énergétiques secondaires
Ce type résulte le plus souvent des situations suivantes:
Maladies qui affectent les fonctions gastro-intestinales: ces pathologies peuvent perturber la digestion (p. ex., insuffisance pancréatique), l'absorption (p. ex., entérite, entéropathie) ou le transport lymphatique des nutriments (p. ex., fibrose rétropéritonéale, maladie de Milroy).
Maladies cachectisantes: dans les maladies cachectisantes (p. ex., SIDA, cancer, bronchopneumopathie chronique obstructive) et l'insuffisance rénale, le catabolisme entraîne un excès de cytokines, conduisant à la dénutrition par anorexie et cachexie (fonte musculaire et adipeuse). L'insuffisance cardiaque au stade terminal peut induire une cachexie cardiaque, forme sévère de dénutrition; la mortalité est particulièrement élevée. Les facteurs contribuant à la cachexie cardiaque peuvent comprendre une congestion hépatique passive (provoquant une anorexie), un œdème de l'intestin (perturbant l'absorption), et, dans la forme avancée, une augmentation des besoins en oxygène en raison d'un métabolisme anaérobie. Les maladies cachectisantes peuvent diminuer l'appétit ou altérer le métabolisme des nutriments.
Pathologies qui augmentent les besoins métaboliques: ces pathologies comprennent les infections, l'hyperthyroïdie, le phéochromocytome, d'autres troubles endocriniens, les brûlures, les traumatismes, la chirurgie et d'autres maladies graves.
Physiopathologie de la dénutrition protéinocalorique
La réponse métabolique initiale à la malnutrition protéino-énergétique est une diminution du métabolisme. Pour fournir de l'énergie, le corps utilise d'abord le tissu adipeux. Cependant, plus tard, lorsque ces tissus sont réduits, le corps peut utiliser les protéines comme source d'énergie, entraînant une négativation du bilan azoté. Les viscères et les muscles sont également dégradés, ce qui aboutit à une diminution du poids. La perte est maximale au niveau du foie et des intestins, intermédiaire au niveau du cœur et des reins et la plus faible au niveau du système nerveux.
Symptomatologie de la dénutrition protéino-énergétique
Les symptômes de malnutrition protéino-énergétique modérée peuvent être généraux ou impliquer des organes spécifiques. On note fréquemment une apathie et une irritabilité. Le patient est faible et la capacité à l'effort diminue. Les capacités cognitives et parfois la conscience, sont affectées. Un déficit en lactase intestinale et une achlorhydrie se développent. La diarrhée est fréquente et peut être aggravée par un déficit en disaccharidases intestinales, en particulier en lactase. Les tissus gonadiques s'atrophient. La malnutrition protéino-énergétique peut entraîner une aménorrhée chez la femme et une diminution de la libido dans les 2 sexes.
La fonte des graisses et des muscles est habituelle dans toutes les formes de malnutrition protéino-énergétique. Si le jeûne dure longtemps, la perte de poids peut atteindre 50% chez l'adulte et même plus chez l'enfant.
Chez l'adulte, la cachexie est plus évidente au niveau des sites où il existe normalement des dépôts adipeux (p. ex., côtes, hanches, os du visage, colonne vertébrale). Les muscles s'atrophient et les os sont saillants. La peau est fine, sèche, pâle, froide et perd de son élasticité. Les cheveux sont secs et tombent facilement, devenant clairsemés. La cicatrisation des plaies est retardée. Chez le patient âgé, le risque de fracture de la hanche et d'escarres aux points de pression (de décubitus) augmente.
Dans les malnutritions protéino-énergétiques sévères, aiguës ou chroniques, la taille du cœur et le débit cardiaque diminuent; le pouls est ralenti et la pression artérielle chute. La fréquence respiratoire et la capacité vitale sont diminuées. La température corporelle diminue et parfois sa chute contribue au décès. Un œdème, une anémie, un ictère et des pétéchies peuvent se développer. Une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque peut survenir.
Le marasme chez le nourrisson entraîne faim, amaigrissement, retard de croissance et fonte de la graisse sous-cutanée et des muscles. Les côtes et les os de la face sont saillants. La peau est mince, trop large et forme des plis.
Le kwashiorkor est caractérisé par des œdèmes périphériques et périorbitaires du fait d'une diminution de la sérum-albumine. L'abdomen fait saillie parce que les muscles abdominaux sont affaiblis, l'intestin distendu, le foie augmenté de volume et qu'il existe une ascite. La peau est sèche, mince et ridée; elle peut devenir hyperpigmentée et craquelée, puis dépigmentée, friable et atrophique. La peau peut être atteinte à différents moments selon les parties du corps. Les cheveux peuvent devenir fins, bruns-rouges ou gris. Les cheveux tombent facilement, devenant clairsemés, par contre les cils peuvent grandir de façon excessive. L'alternance d'épisodes de dénutrition et de nutrition satisfaisante peut induire un aspect des cheveux en "drapeau rayé". Les enfants atteints sont apathiques mais deviennent irritables quand on les porte.
Un jeûne total est mortel en 8 à 12 semaines. Ainsi, certains symptômes de la malnutrition protéino-énergétique n'ont pas le temps de se développer.
Diagnostic de la dénutrition protéino-énergétique
Diagnostic habituellement basé sur l'anamnèse
Pour déterminer la gravité: index de masse corporelle (IMC), albumine, numération des lymphocytes totaux, des CD4+, transferrine sériques,
Pour diagnostiquer les complications et les conséquences: NFS, électrolytes, azote uréique, glycémie, calcium, magnésium et phosphate
Le diagnostic de dénutrition protéino-énergétique peut s'appuyer sur les antécédents lorsque l'apport alimentaire est très insuffisant. Il faut identifier la cause d'apports inadéquats, en particulier chez l'enfant. Chez l'enfant et l'adolescent, la maltraitance et l'anorexie mentale doivent être évoquées.
L'examen clinique doit comprendre la mesure de la taille et du poids, l'inspection de la répartition des graisses corporelles et les mesures anthropométriques de la masse maigre. L'indice de masse corporelle (IMC = poids[kg]/taille[m]2) est calculé pour déterminer la gravité. Les signes cliniques permettent habituellement de confirmer le diagnostic.
Les examens biologiques sont nécessaires si l'anamnèse alimentaire n'indique pas clairement des apports caloriques insuffisants. L'évaluation de l'albumine sérique, du nombre total de lymphocytes, des lymphocytes CD4+ T, de la transferrine et la réponse aux antigènes cutanés peuvent permettre de déterminer la gravité de la malnutrition protéino-énergétique (voir tableau Valeurs fréquemment utilisées pour indiquer la sévérité de la malnutrition protéinocalorique) ou de confirmer le diagnostic dans les cas limites. De nombreux autres résultats de tests peuvent être anormaux: p. ex., des taux d'hormones, de vitamines, de lipides, de cholestérol, de préalbumine, insulin-like growth factor-1, la fibronectine, et la retinol-binding protein, diminués. Les niveaux de créatinine et de méthylhistidine urinaires sont utilisés pour évaluer le degré de la fonte musculaire. En raison du catabolisme protéique ralenti, l'urée urinaire diminue également. Ces constats influent rarement sur le traitement.
Valeurs fréquemment utilisées pour indiquer la sévérité de la malnutrition protéinocalorique
Mesure | Normale | Dénutrition légère | Dénutrition modérée | Dénutrition sévère |
|---|---|---|---|---|
Poids corporel idéal (%) | 90–110 | 85–90 | 75–85 | < 75 |
Indice de masse corporelle (IMC) | 19–24* | 18–18,9 | 16–17,9 | < 16 |
Albumine sérique (g/dL) | 3,5–5,0 | 3,1–3,4 | 2,4–3,0 | < 2,4 |
Transferrine sérique (mg/dL) | 220–400 | 201–219 | 150–200 | < 150 |
Lymphocytes (par mcL) | 2000–3500 | 1501–1999 | 800–1500 | < 800 |
Index d'hypersensibilité retardée† | 2 | 2 | 1 | 0 |
*Chez les personnes âgées, un indice de masse corporelle (IMC) < 21 peut augmenter la mortalité. | ||||
†L'index d'hypersensibilité retardée utilise un l'antigène commun (p. ex., un dérivé de Candida spp ou de Trichophyton spp) pour quantifier l'intensité de l'induration provoquée par le test cutané. L'induration est classée: 0 = < 0,5 cm, 1 = 0,5–0,9 cm, 2 = ≥ 1,0 cm. | ||||
Les examens biologiques sont nécessaires pour identifier les causes d'une malnutrition protéino-énergétique dont on suspecte le caractère secondaire. La protéine C réactive ou le récepteur soluble de l'interleukine-2 doivent être dosés lorsque la cause de la dénutrition est incertaine; ces mesures peuvent permettre de déterminer s'il existe un excès de cytokines (suggérant peut-être d'autres troubles inflammatoires ou de dépérissement occultes tels qu'une infection, une hyperthyroïdie, un SIDA ou un cancer). Des tests fonctionnels thyroïdiens peuvent également être faits.
D'autres examens de laboratoire peuvent détecter des anomalies associées pouvant nécessiter un traitement. L'ionogramme, l'urée sérique, la glycémie et parfois les taux de calcium, magnésium, phosphate et sodium sériques doivent être mesurés. La glycémie, les électrolytes sériques (en particulier le potassium et parfois le sodium), le phosphate, le calcium et le magnésium sont habituellement bas. L'urée sérique est souvent basse sauf en cas d'insuffisance rénale. Une acidose métabolique peut être présente. Une NFS est habituellement pratiquée; une anémie normocytaire (habituellement due à la carence protéique) ou microcytaire (due à une carence martiale simultanée) est souvent présente.
Des coprocultures doivent être pratiquées pour rechercher œufs et parasites lorsque la diarrhée est sévère et ne cède pas au traitement. Parfois, des ECBU, des hémocultures, un test à la tuberculine et une rx thorax permettent de diagnostiquer des infections occultes car les personnes atteintes de malnutrition protéino-énergétique peuvent présenter une sensibilité accrue aux infections.
Traitement de la dénutrition protéino-énergétique
Habituellement, alimentation orale
Parfois, exclusion du lactose (p. ex., si une diarrhée persistante suggère une intolérance au lactose)
Soins de support (p. ex., modifications environnementales, aide à l'alimentation, médicaments orexigènes)
Chez l'enfant, alimentation retardée de 24 à 48 heures
Partout dans le monde, les stratégies préventives les plus importantes en matière de malnutrition protéino-énergétique consistent à réduire la pauvreté et à améliorer l'information nutritionnelle et les mesures de santé publique.
La malnutrition protéino-énergétique légère ou modérée, y compris un jeûne de courte durée, peut être traitée en assurant un régime alimentaire équilibré, de préférence par voie orale. Des compléments alimentaires liquides oraux (habituellement sans lactose) sont utilisés lorsque des aliments solides ne peuvent être ingérés correctement. La diarrhée complique souvent l'alimentation orale car la carence d'apport rend le tube digestif plus à risque de transférer des bactéries dans les plaques de Peyer, favorisant la diarrhée infectieuse. Si la diarrhée persiste (évoquant une intolérance au lactose), des préparations à base de yaourt, plutôt que de lait, sont administrées car les personnes présentant une intolérance au lactose peuvent tolérer le yaourt. Des compléments multivitaminés doivent aussi être administrés aux patients.
La malnutrition protéino-énergétique sévère ou le jeûne prolongé nécessite une hospitalisation avec un régime alimentaire contrôlé. La priorité des priorités est de corriger les troubles hydro-électrolytiques et de traiter les infections. Une étude récente suggère que les enfants peuvent tirer profit d'une prophylaxie antibiotique. La priorité suivante est de fournir des macronutriments par voie orale ou, si nécessaire (p. ex., lorsque la déglutition est difficile), via un tube, une sonde nasogastrique (habituellement) ou un bouton de gastrostomie (nutrition entérale). Une nutrition parentérale est indiquée si la malabsorption est sévère.
D'autres traitements peuvent être nécessaires pour corriger des carences spécifiques qui peuvent se manifester lors de la reprise de poids. Afin d'éviter ces carences, les patients doivent recevoir les micronutriments à des doses 2 fois supérieures à celles de l'apport journalier recommandé jusqu'à récupération complète.
Enfants
Les pathologies sous-jacentes chez les enfants en malnutrition protéino-énergétique doivent être traitées chez l'enfant.
Chez l'enfant souffrant de diarrhée, les repas sont retardés de 24 à 48 heures afin d'éviter l'aggravation de la diarrhée; pendant cet intervalle, l'enfant doit être réhydraté par voie orale ou IV. Les apports alimentaires doivent être fréquents (6 à 12 fois/jour) mais, afin d'éviter de dépasser la capacité d'absorption intestinale réduite, limités à de petites quantités (< 100 mL). Au cours de la première semaine, des préparations à base de lait supplémenté sont habituellement données en augmentant progressivement les quantités; après une semaine, la totalité des montants de 175 kcal/kg et 4 g de protéine/kg peut être administrée. Les apports journaliers recommandés en micronutriments doivent être doublés, en utilisant des compléments multivitaminés du commerce. Après 4 semaines, la formule peut être remplacée par du lait entier avec de l'huile de foie de morue et des aliments solides, comprenant des œufs, des fruits et de la viande.
La répartition d'énergie entre les macronutriments doit être environ de 16% de protéines, 50% de lipides et 34% de glucides. À titre d'exemple, l'association de lait écrémé de vache en poudre (110 g), de saccharose (100 g), d'huile végétale (70 g) et d'eau (900 mL). De nombreuses autres formules (p. ex., lait frais [entier] avec de l'huile de maïs et de la dextrine maltose) sont utilisées. Les poudres de lait utilisées dans les préparations sont à diluer avec de l'eau.
Habituellement, les compléments doivent généralement être associés aux préparations:
Magnésium 0,4 mEq/kg/jour IM administré pendant 7 jours.
Les vitamines du groupe B à des doses doubles des apports journaliers recommandés sont administrées par voie parentérale pendant les 3 premiers jours, habituellement avec de la vitamine A, du phosphore, du zinc, du manganèse, du cuivre, de l'iode, du fluor, du molybdène, et du sélénium.
En raison de la faible absorption du fer par voie orale chez l'enfant présentant une malnutrition protéino-énergétique, une supplémentation orale ou IM en fer peut être nécessaire.
Les parents sont informés des besoins nutritionnels.
Adultes
Les pathologies sous-jacentes doivent être traitées. Par exemple, si le SIDA ou un cancer induit un excès de production de cytokines, l'acétate de mégestrol ou la médroxyprogestérone peuvent améliorer la prise alimentaire. Cependant, ces médicaments diminuant très fortement la testostérone chez l'homme (induisant éventuellement une fonte musculaire), une supplémentation en testostérone est nécessaire. Ces médicaments pouvant entraîner une insuffisance surrénale, ils ne doivent être utilisés qu'à court terme (< 3 mois).
Un médicament orexigène, tel que le dronabinol, extrait du cannabis, doit être administré aux patients qui ont une anorexie lorsqu'aucune cause n'est évidente ou à des patients en fin de vie lorsque l'anorexie nuit à la qualité de vie. Un stéroïde anabolisant (p. ex., énanthate de testostérone, nandrolone) ou l'hormone de croissance peuvent être utiles en cas de cachexie due à une insuffisance rénale ou parfois chez les patients âgés (p. ex., en augmentant la masse maigre ou peut-être en améliorant la fonctionnalité).
Le traitement de la malnutrition protéino-énergétique chez l'adulte ressemble globalement à celui de l'enfant; les apports alimentaires sont souvent limités à de petites quantités. Cependant, chez la plupart des adultes, l'alimentation ne doit pas être retardée. Une formulation commerciale pour nutrition orale peut être utilisée. L'apport en nutriments doit être assuré à hauteur de 60 kcal/kg et 1,2 à 2 g de protéines/kg. Lorsque des compléments oraux liquides sont utilisés avec les aliments solides, ils doivent être administrés au moins 1 heure avant les repas afin de ne pas limiter la quantité de nourriture ingérée au repas.
Le traitement des patients âgés hospitalisés atteints de malnutrition protéino-énergétique requiert des interventions multiples:
Des mesures environnementales (p. ex., rendre le lieu du repas plus attrayant)
Une assistance à l'alimentation
Des modifications du régime (p. ex., consommation de compléments alimentaires et caloriques entre les repas)
Le traitement d'une dépression ou d'autres troubles sous-jacents
L'utilisation d'orexigènes et/ou de stéroïdes anabolisants
L'utilisation à long terme d'un tube de gastrostomie est essentielle en cas de dysphagie sévère; son utilisation en cas de démence est controversée. Un nombre croissant d'arguments montre qu'il faut éviter les régimes peu appétissants (p. ex., pauvres en sel, diabétiques, pauvres en cholestérol) chez les patients hospitalisés car ces régimes entraînent une diminution de la prise alimentaire et peuvent induire une malnutrition protéino-énergétique sévère.
Chez les patients qui souffrent d'un handicap, la livraison des repas à domicile et une aide à la prise des repas sont des facteurs clés.
Complications du traitement
Le traitement de la malnutrition protéino-énergétique peut entraîner des complications (syndrome de réalimentation), comme un excès d'apport liquidiens, des déficits électrolytiques, une hyperglycémie, des troubles du rythme cardiaque ou une diarrhée. La diarrhée est modérée et guérit, habituellement; cependant, la diarrhée en cas de malnutrition protéino-énergétique sévère peut entraîner une déshydratation sévère, voire le décès. Certaines causes de diarrhée (p. ex., sorbitol utilisé dans l'alimentation par sonde, Clostridioides difficile lorsque le patient est sous antibiotique) doivent être corrigées. La diarrhée osmotique pas excès de calories, est rare chez l'adulte et ne doit être évoquée que lorsque les autres causes ont été exclues.
La malnutrition protéino-énergétique pouvant induire des troubles des fonctions cardiaque et rénale, l'hyperhydratation peut entraîner une surcharge volémique intravasculaire. Le traitement diminue le potassium et le magnésium extracellulaires. La déplétion en potassium ou magnésium peut entraîner des troubles du rythme. Le métabolisme des glucides qui se produit pendant le traitement stimule la libération d'insuline, qui fait entrer le phosphate dans les cellules. L'hypophosphatémie peut entraîner une faiblesse musculaire, des paresthésies, des convulsions, un coma et des troubles du rythme. Les niveaux de la phosphatémie pouvant changer rapidement en cas d'alimentation parentérale, ils doivent être évalués régulièrement.
Pendant le traitement, l'insuline endogène peut devenir inefficace, conduisant à une hyperglycémie. Une déshydratation et une hyperosmolarité peuvent s'ensuivre. Des troubles du rythme ventriculaire mortels, pouvant être induits par un allongement de l'intervalle QT peuvent survenir.
En cas d'alimentation parentérale, l'infection représente un risque car le cathéter est laissé en place pendant une longue période et le glucose contenu dans la solution favorise la croissance bactérienne.
Pour des raisons inconnues, la nutrition parentérale totale, administrée pendant plus de 3 mois environ, entraîne une diminution de la densité osseuse chez certaines personnes. Le meilleur traitement consiste à arrêter temporairement ou définitivement ce type d'alimentation. La nutrition parentérale totale peut également provoquer un dysfonctionnement hépatique, le plus souvent chez les prématurés. Des examens sanguins sont effectués pour surveiller la fonction hépatique. L'ajustement de la solution peut être utile. Des calculs biliaires peuvent se développer. Le traitement consiste à ajuster la solution et, si possible, à administrer des aliments par voie orale ou par sonde d'alimentation.
Une sonde d'alimentation peut irriter et éroder les tissus du nasopharynx et/ou de l'œsophage. Dans de tels cas, l'utilisation d'un autre type de sonde peut permettre la poursuite de l'alimentation. Chez les patients âgés nourris par sonde, l'inhalation est fréquente. La nourriture est moins susceptible d'être inhalée lorsque la solution est administrée lentement et lorsque la tête du lit est surélevée pendant 1 à 2 heures après l'alimentation par sonde.
Pronostic de la dénutrition protéinocalorique
Enfants
La mortalité varie de 5 à 40%. La mortalité est plus faible chez les enfants qui présentent une malnutrition protéino-énergétique modérée et chez ceux qui bénéficient de soins intensifs. Les décès lors des premiers jours du traitement sont dus habituellement aux déficits électrolytiques, aux sepsis, à une hypothermie ou à une insuffisance cardiaque. Des troubles de la conscience, un ictère, des pétéchies, une hyponatrémie et une diarrhée persistante sont des signes de mauvais pronostic. La disparition de l'apathie, des œdèmes et de l'anorexie sont des signes favorables. La récupération est plus rapide dans le kwashiorkor que dans le marasme.
Les effets de la malnutrition protéino-énergétique à long terme chez l'enfant sont mal connus. Certains enfants développent une malabsorption chronique et une insuffisance pancréatique. Les très jeunes enfants peuvent développer un déficit intellectuel modéré, qui persistera au moins jusqu'à l'âge scolaire. Des déficits cognitifs définitifs peuvent survenir, dépendants de la durée, la gravité et l'âge de début de la malnutrition protéino-énergétique.
Adultes
Chez l'adulte, la malnutrition protéino-énergétique peut entraîner une morbidité et une mortalité (p. ex., la perte de poids progressive augmente la mortalité chez les personnes âgées en centre de long séjour). Chez la personne âgée, la malnutrition protéino-énergétique augmente la morbidité et la mortalité liées à la chirurgie, aux infections ou à d'autres troubles.
Le traitement est généralement efficace à l'exception des cas où existe une défaillance viscérale.
Points clés
La malnutrition protéino-énergétique peut être primaire (c'est-à-dire, causée par diminution des apports de nutriments) ou secondaire à des troubles gastro-intestinaux, des troubles atrophiants, ou des pathologies qui augmentent la demande métabolique.
Dans les formes sévères de malnutrition protéino-énergétique, la graisse corporelle et finalement les tissus viscéraux sont perdus, l'immunité est affaiblie, et les fonctions organiques sont réduites, ce qui entraîne parfois une défaillance multiviscérale.
Pour déterminer la gravité, mesurer l'index de masse corporelle (IMC), l'albumine sérique, la numération des lymphocytes totaux, des CD4 et la transferrine sérique.
Pour diagnostiquer les complications et les conséquences, mesurer la NFS, les électrolytes, l'urée sanguine, la glycémie, le calcium, le magnésium et le phosphate.
En cas de malnutrition protéino-énergétique peu sévère, il faut recommander une alimentation équilibrée, en évitant parfois les aliments qui contiennent du lactose.
Dans la malnutrition protéino-calorique sévère, hospitaliser les patients, leur donner une alimentation contrôlée, corriger les anomalies liquidiennes et électrolytiques et traiter les infections; les complications fréquentes du traitement (syndrome de réalimentation) comprennent un excès d'apport liquidiens, des déficits électrolytiques, une hyperglycémie, des troubles du rythme cardiaque et une diarrhée.
