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La gynécomastie est une hypertrophie du tissu glandulaire mammaire chez l'homme. Il doit être différencié de la pseudo-gynécomastie, qui est une augmentation de la graisse du sein, mais sans augmentation de volume du tissu glandulaire.
Physiopathologie de la gynécomastie
L'augmentation de volume du tissu mammaire de l'homme est normale au cours de la petite enfance et de la puberté (gynécomastie physiologique). L'augmentation de volume est habituellement transitoire, bilatérale, lisse, ferme et distribuée de façon symétrique sous l'aréole; les seins peuvent être sensibles. Une gynécomastie physiologique qui se développe pendant la puberté se résout habituellement en 6 mois à 2 ans. De tels changements peuvent survenir chez les personnes âgées, et peuvent être unilatéraux ou bilatéraux. La majeure partie de l'augmentation de volume est due à la prolifération du stroma plutôt que des canaux de la glande mammaire. Le mécanisme est habituellement une diminution de l'effet des androgènes ou une augmentation de l'effet des œstrogènes (p. ex., diminution de la production d'androgènes, augmentation de la production d'œstrogènes, blocage androgénique, déplacement des œstrogènes de la sex-hormone binding globulin, anomalies des récepteurs aux androgènes).
Pièges à éviter
|
Si le bilan ne révèle aucune cause de gynécomastie, elle est considérée comme étant idiopathique. La cause peut ne pas être retrouvée parce que la gynécomastie est physiologique ou parce qu'il n'y a plus aucune preuve de l'événement déclencheur.
Étiologie de la gynécomastie
Chez le nourrisson et les garçons, la cause la plus fréquente est
Gynécomastie physiologique
Chez l'homme, les causes les plus fréquentes sont (voir tableau Certaines causes de gynécomastie)
Gynécomastie pubertaire persistante
Gynécomastie idiopathique
Médicaments (en particulier la spironolactone, les stéroïdes anabolisants et les anti-androgènes, voir tableau Médicaments d'utilisation courante cause de gynécomastie)
Le cancer du sein qui est rare dans le sexe masculin, peut causer des anomalies mammaires unilatérales mais est rarement confondu avec la gynécomastie.
Certaines causes de gynécomastie
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Anamnèse de la maladie rénale chronique | Ionogramme, urée et créatinine sériques Analyse d'urines Éventuellement ECBU et concentration de sodium, chlore, potassium et magnésium urinaires | |
Souvent des antécédents de maladie hépatique et/ou de consommation d'alcool Ascite, angiomes stellaires, dilatation des veines abdominales | Examens biochimiques systématiques Parfois, biopsie hépatique | |
Médicaments (voir tableau Médicaments d'utilisation courante cause de gynécomastie) | Antécédents d'utilisation | Essai de l'arrêt du médicament |
Tumeur surrénalienne féminisante | Masse palpable, atrophie testiculaire | Imagerie (IRM ou TDM) |
Tremblements, intolérance à la chaleur, diarrhée, tachycardie, perte de poids, goitre, exophtalmie | Tests des fonctions thyroïdiennes | |
Début prépubertaire: caractères sexuels secondaires sous-développés Survenue après la puberté: libido diminuée, troubles de l'érection, modifications de l'humeur, masse musculaire diminuée et augmentation de la masse grasse, ostéopénie, atrophie testiculaire, légères anomalies cognitives | Taux sériques de la FSH, de la LH et testostérone (voir Diagnostic) | |
Production ectopique paranéoplasique de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) | Possibles signes de tumeur primitive ou symptomatologie d'hypogonadisme | Bilan de la tumeur primitive suspectée |
Masse testiculaire Éventuellement symptomatologie d'hypogonadisme | Échographie scrotale | |
Réalimentation après sous-alimentation | Perte musculaire et de graisse, perte de cheveux, modifications de la peau, infections fréquentes, fatigue, signes de carences en vitamines (p. ex., ostéopénie) | Bilan clinique Examens complémentaires spécifiques |
Gynécomastie idiopathique | Aucun symptôme anormal autre que la gynécomastie, pas de symptômes, pas de cause apparente | Bilan clinique répété au bout de 6 mois Éventuellement taux sériques de testostérone |
FSH = hormone folliculo-stimulante; hCG = human chorionic gonadotropin; LH = hormone lutéinisante. | ||
Médicaments d'utilisation courante cause de gynécomastie*
Catégorie | Médicaments |
|---|---|
Antiandrogènes (inhibent la synthèse ou l'activité des androgènes) | La cyprotérone (un antiandrogène utilisé pour traiter le cancer de la prostate ou les femmes transgenres) Dutastéride et finastéride (inhibiteurs de la 5-alpha-réductase) Goséréline, histréline, leuprolide, et triptoréline (agonistes de la GnRH); dégarelix, rélugolix (antagonistes de la GnRH) Flutamide, bicalutamide, enzalutamide, abiratérone, darolutamide, apalutamide et nilutamide (anti-androgènes oraux utilisés pour traiter le cancer de la prostate) |
Antimicrobiens | Éfavirenz Éthionamide Isoniazide Kétoconazole Métronidazole |
Médicaments anticancéreux | Médicaments alkylants Imatinib Agonistes et antagonistes de GnRH Méthotrexate Alcaloïdes de la vinca |
Antiulcéreux† | Cimétidine La ranitidine Oméprazole |
Médicaments cardiovasculaires | Inhibiteurs de l'ECA (p. ex., captopril, énalapril) Amiodarone Les inhibiteurs calciques (p. ex., nifédipine, diltiazem) Méthyldopa Réserpine Spironolactone |
Médicaments du système nerveux central | Diazépam Halopéridol Méthadone Phénothiazines Antidépresseurs tricycliques |
Hormones | Androgènes Stéroïdes anabolisants Œstrogènes Hormone de croissance humaine |
Médicaments phytothérapiques, en vente libre | Lavande huileuse Huile de l'arbre à thé (Melaleuca alternifolia) |
Amphétamines Éthanol Héroïne Marijuana | |
Autres médicaments | Auranofine Diéthylpropion Dompéridone Métoclopramide Phénylhydantoïne Pénicillamine Sulindac Théophylline |
*Il n'a pas été démontré dans tous les cas de médicaments qui ont été associés à une gynécomastie qu'ils pouvaient causer une gynécomastie lors de tests d'arrêt et de reprise d'utilisation. | |
†Les médicaments sont énumérés par ordre de fréquence d'association. | |
ECA = enzyme de conversion de l'angiotensine; GnRH = hormone de libération des gonadotrophines; LH = hormone lutéinisante. | |
Bilan dans la gynécomastie
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit permettre de clarifier la durée de l'augmentation de volume du sein, si les caractères sexuels secondaires sont complètement développés, les relations entre l'apparition de la gynécomastie et de la puberté et la présence de tous les symptômes génitaux (p. ex., baisse de la libido, troubles de l'érection) et symptômes mammaires (p. ex., douleur, écoulement mamelonnaire).
La revue des systèmes recherche les symptômes qui peuvent suggérer des causes possibles dont
Perte de poids et fatigue (cirrhose, dénutrition, maladie rénale chronique, hyperthyroïdie)
Anomalie de coloration de la peau (maladie rénale chronique, cirrhose)
Perte de cheveux et infections fréquentes (dénutrition)
Fractures de fragilité (dénutrition, hypogonadisme)
Modifications de l'humeur et changements cognitifs (hypogonadisme)
Tremblements, intolérance à la chaleur, et diarrhée (hyperthyroïdie)
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les troubles qui peuvent provoquer une gynécomastie et comprendre un historique de tous les médicaments prescrits et en vente libre.
Examen clinique
Un examen complet est effectué, dont une évaluation des signes vitaux, un examen de la peau et de l'aspect général. Le cou est examiné à la recherche d'un goitre. L'abdomen est examiné à la recherche d'une ascite, d'une distension veineuse et de masses. Le développement des caractères sexuels secondaires (p. ex., pénis, poils pubiens et axillaires) est évalué. Les testicules sont examinés à la recherche de masses ou d'une atrophie.
Les seins sont examinés pendant que les patients sont couchés avec leurs mains derrière leur tête. Les examinateurs mettent leur pouce et l'index ensemble du côté opposé au mamelon jusqu'à ce qu'ils se joignent. Tout écoulement mamelonnaire est noté. Les grosseurs sont évaluées et caractérisées en termes de localisation, de consistance, de fixation aux tissus sous-jacents et de modifications de la peau. La différenciation des masses vraies de l'accumulation de tissu adipeux est effectuée par mammographie ou échographie. L'aisselle est examinée à la recherche d'une atteinte ganglionnaire chez l'homme en présence de boules dans le sein.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Grosseur localisée du sein ou excentriques, en particulier avec écoulement mamelonnaire, fixation à la peau ou consistance dure
Symptômes ou signes d'hypogonadisme (p. ex., puberté retardée, atrophie testiculaire, diminution de la libido, troubles de l'érection, diminution de la proportion de la masse maigre, perte des capacités visuo-spatiales)
Symptômes ou signes d'hyperthyroïdie (p. ex., tremblements, tachycardie, sueurs, intolérance à la chaleur, perte de poids)
Masse testiculaire
Apparition récente d'une gynécomastie douloureuse chez un adulte
Interprétation des signes
En cas de pseudo-gynécomastie, l'examinateur ne ressent aucune résistance entre le pouce et l'index jusqu'à ce qu'il rencontre le mamelon. Contrairement à la gynécomastie, une bande de tissu > 0,5 cm de diamètre entoure le mamelon symétriquement et la consistance est similaire à celle du mamelon. Le cancer du sein est indiqué par une tuméfaction qui a l'une des caractéristiques suivantes:
Localisation excentrique unilatérale
Consistance ferme ou dure
Fixation à la peau ou aux fascias
Écoulement mamelonnaire
Capiton cutané
Rétraction du mamelon
Atteinte ganglionnaire axillaire
Une gynécomastie d'apparition récente chez un adulte et qui provoque des douleurs est plus souvent provoquée par une anomalie hormonale (p. ex., tumeur, hypogonadisme) ou des médicaments. D'autres signes d'examen peuvent également être utiles (voir Interprétation de certains signes de gynécomastie).
Interprétation de certains signes de gynécomastie
Signes | Causes possibles |
|---|---|
Peau fragile | |
Anomalies de coloration de la peau | |
Tachycardie, tremblements, goitre, exophtalmie | |
Atrophie testiculaire | Hypogonadisme (début à la post-puberté) |
Caractères sexuels secondaires mal développés | Hypogonadisme (début à la prépuberté) |
Perte de poids | Hyperthyroïdie Réalimentation après sous-alimentation |
Examens complémentaires
Si un cancer mammaire est suspecté, une mammographie doit être effectuée. Si un autre trouble est suspecté, des tests appropriés doivent être effectués (voir tableau Certaines causes de gynécomastie). Des examens complémentaires sont souvent inutiles, en particulier chez les patients chez qui la gynécomastie n'est chronique et détectée qu'à l'examen clinique. L'hypogonadisme étant assez fréquent avec le vieillissement, certains experts recommandent de mesurer la testostérone sérique chez l'homme âgé, en particulier si d'autres signes font évoquer un hypogonadisme. Cependant, chez l'adulte avec l'apparition récente de gynécomastie douloureuse sans médicament ou de cause pathologique évidente, une mesure des taux sériques de LH (luteinizing hormone), FSH (follicle-stimulating hormone), testostérone, œstradiol et de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) sont recommandés. Les patients qui présentent une gynécomastie physiologique ou idiopathique sont évalués à nouveau au bout de 6 mois.
Traitement de la gynécomastie
Dans la plupart des cas, aucun traitement spécifique n'est nécessaire, puisqu'habituellement la gynécomastie régressera spontanément ou disparaîtra après l'arrêt du médicament mis en cause (à l'exception peut-être des stéroïdes anabolisants) ou le trouble sous-jacent est traité. Certains essaient le tamoxifène 10 mg par voie orale 2 fois/jour si la douleur est très gênante chez l'homme ou les adolescents, mais ce traitement est inconstamment efficace. Le tamoxifène peut également éviter la gynécomastie chez l'homme traité par des doses élevées d'anti-androgènes (p. ex., bicalutamide) dans le cancer de la prostate; la radiothérapie mammaire est une alternative. La résolution de la gynécomastie par un traitement médical est peu probable après 12 mois (c'est-à-dire, au stade fibrotique tardif). Ainsi, après 12 mois, si l'aspect esthétique est inacceptable, une exérèse chirurgicale de l'excès de tissu (p. ex., mammaire liposuccion seule ou associée à une chirurgie esthétique) peut être effectuée.
Points clés
La gynécomastie doit être distinguée de l'augmentation des tissus graisseux du sein.
La gynécomastie est souvent physiologique ou idiopathique.
Divers médicaments peuvent provoquer une gynécomastie.
Les médecins doivent rechercher tout trouble systémique ou génital cliniquement suspecté.
