Le syndrome de Fanconi associe de multiples anomalies de la réabsorption tubulaire rénale proximale, entraînant une glycosurie, une phosphaturie, une aminoacidurie généralisée et une fuite de bicarbonate. Il peut être héréditaire ou acquis. Les symptômes d'appel chez l'enfant sont une hypotrophie, un retard de croissance staturale et un rachitisme. Les symptômes d'appel chez l'adulte sont une ostéomalacie et une diminution de la force musculaire. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la glycosurie, de l'hyperphosphaturie et de l'aminoacidurie. Le traitement consiste parfois en une compensation par du bicarbonate et du potassium, à éliminer les néphrotoxines incriminées et à prendre des mesures visant l'insuffisance rénale.
Étiologie du syndrome de Fanconi
Le syndrome de Fanconi peut être
Héréditaire
Acquis
Syndrome de Fanconi héréditaire
Ce trouble est habituellement dû à une autre affection génétique, en particulier la cystinose. La cystinose est un trouble métabolique héréditaire (autosomique récessive) dans lequel la cystine s'accumule dans les cellules et tissus (et n'est pas excrété à l'excès dans l'urine se produit comme c'est le cas dans la cystinurie). Outre le dysfonctionnement tubulaire rénal, les autres complications de la cystinose comprennent les troubles oculaires, l'hépatomégalie, l'hypothyroïdie et d'autres manifestations.
Le syndrome de Fanconi peut également être dû à une maladie de Wilson, à une intolérance héréditaire au fructose, à une galactosémie, à un syndrome oculocérébrorénal (syndrome de Lowe), à des cytopathies mitochondriales et à la tyrosinémie. Les modes de transmission héréditaire varient selon le trouble associé.
Syndrome de Fanconi acquis
Ce trouble peut être provoqué par différents médicaments, dont certains médicaments anticancéreux (p. ex., l'ifosfamide, la streptozocine), certains antirétroviraux (p. ex., didanosine, cidofovir) et les tétracyclines périmées. Tous ces médicaments sont néphrotoxiques. Le syndrome de Fanconi acquis peut également survenir à la suite d'une transplantation rénale, dans le cadre d'un myélome multiple, d'une amylose, d'une intoxication par métaux lourds ou d'autres agents chimiques, ou d'une carence en vitamine D.
Physiopathologie du syndrome de Fanconi
Il existe plusieurs déficits de la fonction de transport tubulaire proximal, comprenant la diminution de la réabsorption du glucose, des phosphates, des acides aminés, du bicarbonate, de l'acide urique, de l'eau, du potassium et du sodium. L'aminoacidurie est généralisée mais, contrairement à la cystinurie, l'augmentation de l'excrétion de la cystine n'en est qu'une composante mineure.
L'anomalie physiopathologique en cause est inconnue mais pourrait impliquer une atteinte mitochondriale. La phosphorémie basse est responsable du rachitisme, qui est aggravé par la diminution de conversion tubulaire proximale de la vitamine D en sa forme active.
Symptomatologie du syndrome de Fanconi
Dans le syndrome de Fanconi héréditaire, les principaux faits cliniques, acidose tubulaire proximale, rachitisme hypophosphatémique, hypokaliémie, polyurie et polydipsie, apparaissent habituellement au cours de la petite enfance.
Lorsque le syndrome de Fanconi est dû à une cystinose, l'hypotrophie et le retard de croissance staturale sont fréquents. La rétine présente une dépigmentation éparse. Une néphrite interstitielle apparaît, entraînant une insuffisance rénale progressive qui peut être fatale avant l'adolescence.
Dans le syndrome de Fanconi acquis, les adultes présentent initialement des anomalies biologiques qui comportent une acidose tubulaire rénale (proximale de type 2, voir tableau Caractéristiques des différents types d'acidose tubulaire rénale), une hypophosphatémie et une hypokaliémie. Ils peuvent présenter initialement des symptômes liés à l'ostéopathie (ostéomalacie) et à une diminution de la force musculaire.
Diagnostic du syndrome de Fanconi
Test urinaire pour mesurer le glucose, les phosphates et les acides aminés
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des anomalies de la fonction rénale, en particulier la glycosurie (en présence d'une glycémie normale), la phosphaturie et l'aminoacidurie. Dans la cystinose, l'examen à la lampe à fente peut montrer des cristaux de cystine dans la cornée.
Traitement du syndrome de Fanconi
Parfois, bicarbonate de sodium ou bicarbonate de potassium ou citrate de sodium ou citrate de potassium
Parfois, supplémentation en potassium
Il n'y a pas d'autre traitement spécifique que l'élimination de la substance néphrotoxique en cause.
L'acidose peut être diminuée par l'administration de comprimés ou de solutions de bicarbonate de sodium ou de bicarbonate de potassium, de citrate de sodium ou de citrate de potassium (p. ex., citrate de sodium/acide citrique) 10 à 30 mL 3 ou 4 fois/jour.
Un diagnostic et un traitement précoces chez l'enfant peuvent améliorer le pronostic de la taille (1, 2).
Une baisse du potassium peut nécessiter un traitement substitutif par des sels de potassium.
Le rachitisme hypophosphatémique peut être traité.
La transplantation rénale est efficace dans le traitement de l'insuffisance rénale. Cependant, lorsque la cystinose est la maladie sous-jacente, la détérioration progressive peut se poursuivre au niveau d'autres organes et, finalement, entraîner la mort.
Références pour le traitement
1. Gómez-Conde S, García-Castaño A, Aguirre M, et al: Molecular aspects and long-term outcome of patients with primary distal renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol 36(10):3133-3142, 2021. doi: 10.1007/s00467-021-05066-z
2. Besouw MTP, Bienias M, Walsh P, et al: Clinical and molecular aspects of distal renal tubular acidosis in children. Pediatr Nephrol 32(6):987-996, 2017. doi: 10.1007/s00467-016-3573-4. Erratum in: Pediatr Nephrol 32(6):1095, 2017. PMID: 28188436
Points clés
De multiples déficits perturbent la réabsorption du glucose, des phosphates, des acides aminés, du bicarbonate, de l'acide urique, de l'eau, du potassium et du sodium.
Le syndrome de Fanconi est habituellement provoqué par un médicament ou accompagne un autre trouble génétique.
Dans le syndrome de Fanconi héréditaire, l'acidose tubulaire proximale, le rachitisme hypophosphatémique, l'hypokaliémie, la polyurie et la polydipsie apparaissent habituellement au cours de la petite enfance.
Glycosurie (en particulier en présence d'une glycémie sérique normale), phosphaturie et aminoacidurie.
Traiter en administrant des associations, en fonction des besoins, en potassium ou sodium avec soit du bicarbonate soit du citrate, ou parfois par simplement une supplémentation en sel de potassium.
