L'insuffisance tricuspidienne est la perte d'étanchéité de la valvule tricuspide entraînant un reflux sanguin du ventricule droit vers l'oreillette droite pendant la systole. La cause la plus fréquente en est la dilatation du ventricule droit. Il n'y a habituellement pas de symptomatologie, mais l'insuffisance tricuspidienne grave peut entraîner un pouls veineux jugulaire, un souffle holosystolique et une insuffisance cardiaque ou une fibrillation auriculaire d'origine ventriculaire droite. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et l'échocardiographie. Insuffisance tricuspidienne habituellement bénigne; cependant, elle est de plus en plus en cause comme facteur de risque d'insuffisance cardiaque. Certains patients symptomatiques nécessitent une annuloplastie ou une réparation valvulaire.
(Voir aussi Revue générale des valvulopathies cardiaques.)
Étiologie de la régurgitation tricuspidienne
L'insuffisance tricuspidienne peut être
Primitifs
Secondaire (la plus fréquente)
L'insuffisance tricuspidienne primaire est moins fréquente. Elle peut être due à
Traumatisme thoracique fermé
Anomalies congénitales (p. ex., fente valvulaire tricuspide, anomalies des coussins endocardiques)
Anomalie d'Ebstein (déplacement vers le bas d'une cuspide tricuspide congénitalement malformée dans le ventricule droit)
Dégénérescence idiopathique myxomateuse
Médicaments (p. ex., ergotamine, fenfluramine, phentermine)
Anomalies valvulaires causées par une endocardite infectieuse
Les causes iatrogènes comprennent les électrodes de stimulateurs cardiaques qui traversent la valvule tricuspide et les lésions valvulaires occasionnées pendant la biopsie endomyocardique du ventricule droit.
L'insuffisance tricuspidienne secondaire est due à la fixation des feuillets, qui induit une réduction de la coaptation des feuillets provoquée par la dilatation annulaire (typique de la dilatation auriculaire droite causée par une fibrillation auriculaire) et/ou le déplacement du muscle papillaire (le plus souvent en raison d'une maladie cardiaque gauche cause d'une hypertension pulmonaire et conduisant à une dilatation du ventricule droit ou à une distorsion géométrique).
Une insuffisance tricuspidienne sévère et ancienne peut entraîner une insuffisance cardiaque due à une dysfonction du ventricule droit et une fibrillation auriculaire.
Symptomatologie de l'insuffisance tricuspidienne
L'insuffisance tricuspidienne n'entraîne habituellement pas de symptômes, mais certains patients ressentent des pulsations dans le cou consécutivement à la pression jugulaire élevée. Les symptômes graves d'insuffisance tricuspidienne comprennent les œdèmes périphériques, la fatigue, les ballonnements abdominaux, l'ascite et l'anorexie. Le patient peut également développer une fibrillation ou un flutter auriculaire symptomatique.
Les signes d'insuffisance tricuspidienne modérée à sévère comprennent une turgescence des jugulaires, avec une onde de fusion c-v importante et une descente abrupte de y, et parfois une augmentation du volume du foie et un œdème périphérique. En cas d'insuffisance tricuspidienne sévère, un frémissement veineux jugulaire droit peut être palpable, ainsi qu'une expansion systolique hépatique et la contraction du ventricule droit à la partie inférieure gauche du bord sternal.
Auscultation
Le souffle holosystolique est entendu au mieux au bord sternal moyen gauche ou inférieur gauche (mais souvent non entendu)
À l'auscultation, le 1er bruit (B1) peut être normal ou à peine audible si un souffle d'insuffisance tricuspidienne est présent; le 2e bruit cardiaque (B2) peut être dédoublé (avec une forte composante pulmonaire [P2 (fermeture de la valvule pulmonaire)] dans l'hypertension artérielle pulmonaire) ou unique du fait de la fermeture rapide de la valvule pulmonaire avec fusion de P2 (fermeture de la valvule pulmonaire) et de la composante aortique (A2). Un 3e bruit du cœur du ventricule droit (B3) peut être audible près du sternum en cas d'insuffisance cardiaque induite par un dysfonctionnement du ventricule droit.
Le souffle d'insuffisance tricuspidienne est souvent inaudible. Lorsqu'il est évident, c'est un souffle holosystolique mieux entendu au bord gauche ou droit à la partie inférieure du sternum ou dans l'épigastre avec le diaphragme du stéthoscope lorsque le patient est en position assise ou debout. Le souffle peut être de haute fréquence si l'insuffisance tricuspidienne est peu importante et due à une hypertension artérielle pulmonaire ou cela peut être de fréquence moyenne si l'insuffisance tricuspidienne est sévère et à d'autres étiologies. Le souffle augmente immédiatement après le lâcher du Valsalva et en inspiration (signe de Carvallo).
Lorsque le souffle n'est pas présent, le diagnostic est au mieux fait par la présence d'un pouls veineux jugulaire ou d'une expansion systolique du foie.
Diagnostic de l'insuffisance tricuspidienne
Échocardiographie
Une insuffisance tricuspidienne modérée est le plus souvent détectée durant une échocardiographie réalisée pour d'autres raisons.
Une insuffisance tricuspidienne modérée ou grave peut être suspectée par l'anamnèse et l'examen clinique. La confirmation repose sur l'échocardiographie.
Une insuffisance tricuspidienne sévère est caractérisée échocardiographiquement par ≥ 1 de ce qui suit:
Anomalie de coaptation bi-dimensionnelle
Onde doppler continue, à pic précoce, dense, triangulaire du jet d'insuffisance tricuspidienne
Grande zone de convergence de flux à proximité de la valvule
Grand jet régurgitant au doppler couleur (≥ 50% de la région auriculaire droite)
Inversion de l'écoulement systolique dans les veines hépatiques (spécifique des insuffisances tricuspidiennes sévères)
Largeur de la vena contracta > 7 mm
La vena contracta est le diamètre le plus étroit de l'écoulement du liquide en aval d'un orifice valvulaire anormal; il est légèrement plus petit que l'orifice valvulaire anatomique.
En cas d'insuffisance tricuspidienne modérée ou sévère, la vitesse du pic de régurgitation sous-estimera la pression pulmonaire. L'échocardiographie bidimensionnelle détecte les anomalies structurelles présentes dans l'insuffisance tricuspidienne primitive. L'évaluation du dysfonctionnement systolique du ventricule droit est difficile et est suggérée à l'échocardiographie par une excursion systolique tricuspide annulaire < 16 mm ou une vitesse systolique annulaire tricuspide < 10 cm/seconde.
L'IRM cardiaque est la méthode préférée pour évaluer la taille et la fonction du ventricule droit.
Un ECG et une rx thorax sont souvent réalisés.
L'ECG est habituellement normal mais, dans les cas évolués, peut montrer des ondes P amples et pointues dues à la dilatation de l'oreillette droite, une grande onde R ou QR onde en V1 caractéristiques d'hypertrophie du ventricule droit ou une fibrillation auriculaire.
La rx thorax est habituellement normale mais, chez le patient présentant une hypertrophie du ventricule droit ou une insuffisance cardiaque induite par une dysfonction du ventricule droit avancées, on peut voir une dilatation de la veine cave supérieure, un élargissement de la silhouette de l'oreillette droite ou du ventricule droit (comblant l'espace clair rétrosternal de profil) ou un épanchement pleural.
Les examens de laboratoire ne sont pas nécessaires, mais s'ils sont effectués, ils peuvent mettre en évidence un dysfonctionnement hépatique en cas d'insuffisance tricuspidienne sévère.
Le cathétérisme cardiaque est indiqué afin de mesurer précisément la pression pulmonaire lorsque l'insuffisance tricuspidienne est sévère et pour évaluer l'anatomie coronarienne quand la chirurgie est prévue. Les signes de cathétérisme comprennent une grande onde de pression c-v auriculaire droite pendant la systole ventriculaire.
Traitement de l'insuffisance tricuspidienne
Traitement de la cause
Parfois, annuloplastie ou réparation ou remplacement de la valvule
Une très légère insuffisance tricuspidienne est un signe normal et ne nécessite aucune action. Le traitement médical des causes (p. ex., insuffisance cardiaque, endocardite) est indiqué.
Le traitement médical par diurétiques de l'anse peut réduire la congestion. Les antagonistes de l'aldostérone peuvent être bénéfiques, car ils s'opposent à l'hyperaldostéronisme secondaire dû à la congestion hépatique. Le traitement de l'étiologie est important dans l'insuffisance tricuspidienne secondaire.
Le moment de l'intervention en cas d'insuffisance tricuspidienne dépend des symptômes du patient et de la fonction du ventricule droit. Les patients qui présentent une insuffisance tricuspidienne grave doivent être opérés dès que les symptômes apparaissent malgré un traitement médical ou lorsqu'on observe une augmentation de volume ou un dysfonctionnement du ventricule droit, évolutifs. Un dysfonctionnement grave du ventricule gauche ou une hypertension artérielle pulmonaire sévère peuvent rendre le risque chirurgical prohibitif.
Au cours de la chirurgie des lésions cardiaques gauches, les patients qui ont une insuffisance tricuspidienne modérée ou légère avec un anneau dilaté > 40 mm peuvent bénéficier d'une annuloplastie tricuspide, ce qui ralentit la progression vers une insuffisance tricuspidienne sévère. Cependant, l'annuloplastie tricuspidienne augmente de 5 fois le besoin de stimulation permanente. Le bénéfice clinique net n'est pas certain et on attend le suivi à long terme de l'essai randomisé traitant de cette question (1).
Les options chirurgicales comprennent
Annuloplastie
Réparation valvulaire
Remplacement valvulaire
L'annuloplastie, c'est-à-dire, la suture d'un anneau prothétique sur l'anneau de la valvule tricuspide, permet de diminuer la circonférence de l'anneau et de réduire sa taille, elle est indiquée lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à une dilatation annulaire.
La réparation ou le remplacement valvulaire sont indiqués lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à des anomalies de la valvule elle-même, ou lorsque l'annuloplastie n'est pas techniquement réalisable. La réparation de la valvule tricuspide est généralement préférée au remplacement.
Le remplacement de la valvule tricuspide est indiqué lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à un syndrome carcinoïde ou une anomalie d'Ebstein. Une bioprothèse valvulaire est utilisée afin de réduire le risque de thrombo-embolie associé aux basses pressions du cœur droit; au niveau du cœur droit, contrairement au cœur gauche, les bioprothèses valvulaires durent > 10 ans. Une valvule bioprothétique nécessite une anticoagulation temporaire (voir aussi Anticoagulation chez les porteurs de valve cardiaque prothétique).
Des progrès sont en cours vers une procédure de réparation valvulaire percutanée. Les premières études ont montré une amélioration du degré de régurgitation et de l'hémodynamique droite. Le développement d'une procédure de réparation percutanée permettra une réparation à moindre risque beaucoup plus tôt dans l'histoire naturelle de l'insuffisance tricuspidienne sévère.
Référence pour le traitement
1. Gammie JS, Chu MWA, Falk V, et al: Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation. N Engl J Med 386(4):327–339, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115961
Pronostic de la régurgitation tricuspide
L'insuffisance tricuspidienne sévère a finalement un mauvais pronostic, même si elle est initialement bien tolérée pendant des années. Une insuffisance tricuspidienne moins sévère affecte également le pronostic, bien qu'aucune étude n'ait démontré de façon concluante qu'une intervention précoce réduisait la mortalité.
Comme dans la régurgitation (insuffisance) valvulaire gauche, le ventricule hypervolémique finit par se décompenser de façon irréversible. Cependant, contrairement à l'insuffisance valvulaire gauche, il n'existe aucun moyen fiable de discerner quand le ventricule droit commence à se décompenser. De ce fait, les patients sont généralement adressés en retard pour une intervention chirurgicale. Dans le contexte de risques importants de la chirurgie, le résultat global est mauvais.
Points clés
L'insuffisance tricuspidienne se produit habituellement sur une valve normale affectée par une dilatation du ventricule droit; moins souvent, il y a un trouble intrinsèque de la valvule (p. ex., dû à une endocardite infectieuse, à un syndrome carcinoïde, à certains médicaments).
Une distension veineuse jugulaire peut se produire; une insuffisance tricuspidienne sévère peut provoquer une distension abdominale, une augmentation du volume hépatique et des œdèmes périphériques.
Les bruits cardiaques comprennent un souffle holosystolique mieux entendu au bord gauche ou droit à la partie inférieure du sternum ou dans l'épigastre lorsque le patient est en position assise ou debout; le souffle est plus intense à l'inspiration.
L'insuffisance tricuspidienne est généralement bien tolérée mais les cas les plus sévères peuvent devoir être traités par annuloplastie, réparation ou remplacement de la valvule.
