La perte de poids involontaire se développe généralement en quelques semaines ou quelques mois. Elle peut être le signe d'un trouble physique ou mental important et est associée à un risque accru de mort. Le trouble causal peut être évident (p. ex., une diarrhée chronique due à un syndrome de malabsorption) ou occulte (p. ex., un cancer non diagnostiqué).
Cette discussion se concentre sur les patients qui se présentent avec une perte de poids plutôt que sur ceux qui perdent du poids comme conséquence plus ou moins attendue d'un trouble chronique connu (p. ex., cancer métastatique, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] en phase terminale).
La perte de poids est généralement considérée comme cliniquement significative si elle est supérieure à 5% du poids corporel ou à 5 kg sur une période de 6 mois. Cependant, cette définition traditionnelle ne fait pas de distinction entre la perte des masses corporelles maigres et grasses, ce qui peut conduire à des résultats différents. En outre, l'accumulation d'œdème (p. ex., en cas d'insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique) peut masquer une perte cliniquement importante de la masse maigre.
En plus de la perte de poids, les patients peuvent avoir d'autres symptômes, tels qu'une anorexie, des sueurs nocturnes ou de la fièvre dues à la maladie sous-jacente. Selon la cause et sa gravité, les symptômes et les signes de carence nutritionnelle (voir Revue générale des vitamines) peuvent également être présents.
L'incidence globale d'une perte de poids involontaire importante est d'environ 5% par an aux États-Unis. Toutefois, l'incidence augmente avec l'âge, jusqu'à 20% dans la population gériatrique et jusqu'à 60% chez les patients des maisons de retraite (1). La perte de poids involontaire est associée à un risque accru de mortalité toutes causes confondues et de mortalité spécifique (p. ex., cancer, maladies cardiovasculaires) (2).
Références
1. Perera LAM, Chopra A, Shaw AL. Approach to Patients with Unintentional Weight Loss. Med Clin North Am. 2021;105(1):175-186. doi:10.1016/j.mcna.2020.08.019
2. Hussain SM, Newman AB, Beilin LJ, et al. Associations of Change in Body Size With All-Cause and Cause-Specific Mortality Among Healthy Older Adults. JAMA Netw Open. 2023;6(4):e237482. Published 2023 Apr 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.7482
Physiopathologie de la perte de poids involontaire
Une perte de poids se produit lorsque la dépense en calories est supérieure aux calories absorbées (ingérées et absorbées). Les troubles qui augmentent la dépense énergétique ou diminuent l'absorption augmentent souvent, mais pas toujours, l'appétit. Plus fréquemment, un apport calorique insuffisant est le mécanisme de la perte de poids, et l'appétit de ces patients tend à diminuer. Parfois, plusieurs mécanismes sont impliqués. Par exemple, le cancer tend à diminuer l'appétit, mais il augmente également la dépense calorique basale par des mécanismes médiés par des cytokines (voir aussi Voies de régulation de la prise alimentaire).
Étiologie de la perte de poids involontaire
Beaucoup de maladies entraînent une perte de poids involontaire, dont presque toutes les maladies chroniques d'une gravité suffisante. Cependant, bon nombre d'entre eux sont cliniquement évidents et ont typiquement été diagnostiqués au moment où se produit la perte de poids. D'autres troubles sont plus susceptibles de se manifester par une perte de poids involontaire (voir tableau Certaines causes de perte involontaire de poids comme symptôme de présentation).
Avec l'augmentation de l'appétit, les causes occultes les plus fréquentes de perte de poids involontaire sont les suivantes
Diabète non contrôlé
Troubles qui provoquent une malabsorption
Avec la diminution de l'appétit, les causes occultes les plus fréquentes de perte de poids involontaire sont les suivantes
Troubles de santé mentale (p. ex., dépression)
Quelques causes de perte de poids involontaire en tant que symptôme de présentation
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Troubles endocriniens | ||
Augmentation de l'appétit Intolérance à la chaleur, transpiration, tremblements, anxiété, tachycardie, diarrhée | Tests des fonctions thyroïdiennes | |
Diabète sucré (nouveau ou mal contrôlé) | Augmentation de l'appétit Polydipsie, polyurie | Mesure de la glycémie |
Insuffisance surrénalienne chronique | Douleurs abdominales, fatigue, hyperpigmentation, étourdissements orthostatiques | Électrolytes sériques, cortisol et taux d'hormone adrénocorticotrope (ACTH) |
Médicaments et drogues | ||
Antécédents de consommation excessive Angiomes stellaires, maladie de Dupuytren, atrophie testiculaire, neuropathie périphérique Parfois, ascite, astérixis | Bilan clinique Tests hépatiques | |
Médicaments et drogues
| Antécédents d'utilisation | Bilan clinique Dépistage de la toxicomanie Lorsque cela est possible, essai d'arrêt du médicament |
Affections de santé mentale | ||
Peur inappropriée de prise de poids chez un(e) adolescent(e) ou un jeune adulte sous-pondéré(e), aménorrhée | Bilan clinique | |
Tristesse, fatigue, perte du désir et/ou du plaisir sexuels, troubles du sommeil, retard psychomoteur | Bilan clinique | |
Pathologies rénales* | ||
Œdème, nausées, vomissements, stomatite, dysgueusie, nycturie, fatigue, prurit, diminution de l'acuité mentale, contractions et crampes musculaires, neuropathie périphérique, convulsions | Dosage de l'urée urinaire sérique et mesure de la créatinine | |
Œdème, hypertension artérielle, protéinurie, fatigue, urines mousseuse | Mesure des protéines urinaires sur 24 heures Comme alternative, mesure ponctuelle du rapport protéines urinaires/sériques | |
Infections | ||
Infections mycosiques (habituellement primitives) | Fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, toux, dyspnée Souvent risque d'exposition en fonction de la géographie Parfois, d'autres manifestations spécifiques d'organes | Habituellement cultures et colorations Parfois tests sérologiques Parfois, biopsie |
Fièvre, douleurs abdominales, ballonnements, flatulences, diarrhées, éosinophilie Généralement résidence ou voyage dans un pays en voie de développement | Tests spécifiques de maladies (p. ex., examen microscopique des selles, culture, sérologie) | |
Fièvre, dyspnée, toux, lymphadénopathie, diarrhée, candidose | Test sanguin des anticorps ou des antigènes | |
Fièvre, sueurs nocturnes, arthralgies, dyspnée, fatigue, taches de Roth, lésions de Janeway, nodosités d'Osler, hémorragies en flammèches, embolie de l'artère rétinienne, accident vasculaire cérébral Souvent, chez les patients qui ont une cardiopathie valvulaire ou utilisent des drogues par voie IV | Hémocultures Échocardiographie | |
Fièvre, sueurs nocturnes, toux, hémoptysie Parfois, facteurs de risque (p. ex., exposition, mauvaises conditions de vie) | Radiographie thoracique Culture et frottis des crachats intradermo-réaction à la tuberculine ou IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) | |
Autres maladies systémiques | ||
Souvent sueurs nocturnes, fatigue, fièvre Parfois, douleurs osseuses nocturnes ou d'autres symptômes spécifiques d'organes | Bilan spécifique d'organe | |
Céphalées, douleurs musculaires, claudication de la mâchoire, fièvre, et/ou troubles visuels chez une personne âgée | VS et/ou CRP; si élevées, échographie ou biopsie de l'artère temporale | |
Toux, dyspnée, râles crépitants Fièvre, fatigue, lymphadénopathie Parfois, symptômes d'autres atteintes organiques (p. ex., oculaires, hépatiques, GI, osseuses) | Radiographie thoracique Parfois, TDM thoracique Biopsie | |
Affections dentaires et gustatives | ||
Dysgueusie (perte de goût) | Habituellement facteurs de risque (p. ex., dysfonction des nerfs crâniens, prise de certains médicaments, vieillissement) | Bilan clinique |
Mauvaise dentition | Douleur dentaire ou gingivale Halitose, parodontite, dents manquantes et/ou cariées | Bilan clinique |
*L'œdème peut masquer la perte de masse maigre. CRP = C-reactive protein; VS = vitesse de sédimentation éryhtrocytaire; PPD = purified protein derivative | ||
Médicaments et produits à base de plantes pouvant causer une perte de poids
Catégorie | Exemples |
|---|---|
Médicaments sur ordonnance | Antirétroviraux, chimiothérapie anticancéreuse, digoxine, exénatide, lévodopa, liraglutide, metformine, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, topiramate, zonisamide Sevrage après de hautes doses chroniques de psychotropes |
Produits à base de plantes et médicaments en vente libre | Aloe, berbérine, caféine, cascara, chitosane, chrome, pissenlit, éphédra, 5-hydroxytryptophane, garcinia, guarana, gomme de guar, glucomannane, diurétiques à base de plantes, la huang, pyruvate, Millepertuis, yerba mate |
Consommation de drogues | Alcool, amphétamines, cocaïne, opiacés |
Dans certains troubles qui causent une perte de poids involontaire, d'autres symptômes ont tendance à être au premier plan, de sorte que la perte de poids n'est généralement pas la plainte principale. Les exemples comprennent:
Maladies inflammatoires chroniques: polyarthrite rhumatoïde sévère, sclérose systémique progressive
Maladies gastro-intestinales: achalasie, maladie cœliaque, maladie de Crohn, pancréatite chronique, troubles obstructifs œsophagiens, colite ischémique, entéropathie diabétique, ulcère gastroduodénal, rectocolite ulcéro-hémorragique (tardive)
Certaines maladies de malabsorption: chirurgie digestive et mucoviscidose
Troubles cardiaques et pulmonaires sévères chroniques: bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), insuffisance cardiaque (stade III ou IV), maladie pulmonaire restrictive
Troubles mentaux (connus et mal contrôlés): anxiété, trouble bipolaire, dépression, schizophrénie
Troubles neurologiques: sclérose latérale amyotrophique, démence, sclérose en plaques, myasthénie, maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral
Problèmes sociaux: pauvreté, isolement social
En cas de maladie rénale chronique et d'insuffisance cardiaque chronique, l'accumulation de l'œdème peut masquer la perte de masse maigre.
Bilan dans la perte de poids involontaire
Le bilan se concentre sur la détection de causes autrement occultes. Comme elles sont nombreuses, l'évaluation doit être globale (1).
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie comprend des questions sur l'importance et l'évolution de la perte de poids. Une allégation de perte de poids peut être inexacte; ainsi, une preuve doit en être recherchée, comme la mesure du poids dans de vieux dossiers médicaux, des changements de la taille des vêtements, ou une confirmation par des membres de la famille. L'appétit, la prise de nourriture, la déglutition et les types de transit intestinal doivent être décrits. Pour les évaluations répétées, les patients doivent tenir un journal alimentaire car les souvenirs des prises de nourriture sont souvent inexacts. Les symptômes non spécifiques de causes potentielles sont notés, tels qu'une fatigue, une sensation de malaise, une fièvre et des sueurs nocturnes.
La revue des systèmes doit être complète, elle doit rechercher des symptômes de tous les principaux systèmes d'organes.
La recherche des antécédents médicaux et sociaux peut révéler une maladie susceptible de causer la perte de poids. L'utilisation de médicaments sur ordonnance, en vente libre, de drogues récréatives, et de produits à base de plantes doit également être évoquée. L'anamnèse sociale peut révéler des changements dans les conditions de vie qui pourraient expliquer pourquoi l'apport alimentaire est diminué (p. ex., perte d'un être cher, perte d'autonomie ou de capacité à préparer les repas, situation financière, perte de la routine des repas communautaires).
Examen clinique
Les signes vitaux peuvent révéler de la fièvre, une tachycardie, une tachypnée et une hypotension. Le poids et la taille sont mesurés et l'indice de masse corporelle (IMC) est calculé; l'ajout d'une mesure du tour de taille permet de calculer l'indice de rondeur corporelle (BRI) (2). L'épaisseur du pli du triceps et la circonférence de la partie supérieure du bras peuvent être mesurées pour estimer la masse maigre. L'indice de masse corporelle (IMC) et les estimations de la masse maigre sont utiles, surtout pour détecter une tendance lors des visites de suivi.
L'examen général doit être particulièrement complet, et comprendre un examen du cœur, des poumons, de l'abdomen, la tête et du cou, des seins, du système neurologique, du rectum (y compris un examen de la prostate et une recherche de sang occulte), des organes génitaux, du foie, de la rate, des ganglions lymphatiques, des articulations, de la peau, de l'humeur, et des affects.
Signes d'alarme
Fièvre, sueurs nocturnes, lymphadénopathie généralisée
Douleurs osseuses
Dyspnée, toux, hémoptysie
Peur inappropriée d'une prise de poids chez un adolescent ou un jeune adulte
Polydipsie et polyurie
Céphalées, claudication de la mâchoire, et/ou troubles visuels chez une personne âgée
Taches de Roth, lésions de Janeway, nodosités d'Osler, hémorragies en flammèches, embolies artérielles rétiniennes
Interprétation des signes
Les interprétations de certains signes sont listées dans le tableau Interprétation de signes sélectionnés en cas de perte de poids involontaire. Les signes anormaux pointent la cause de la perte de poids chez environ la moitié ou plus des patients, dont les patients finalement diagnostiqués avec un cancer.
Bien que de nombreux troubles chroniques puissent provoquer une perte de poids, le clinicien ne doit pas être trop rapide à supposer qu'un trouble existant est en cause. Bien que le trouble existant soit la cause probable chez les patients dont l'état est mal contrôlé ou se détériore, les patients stables qui commencent soudainement à perdre du poids sans aggravation de ce trouble peuvent avoir développé une nouvelle pathologie (p. ex., les patients atteints de rectocolite ulcéro-hémorragique stable peuvent perdre du poids parce qu'ils ont développé un cancer du côlon).
Pièges à éviter
|
Interprétation de certains résultats sélectionnés dans la perte de poids involontaire
Signes | Certaines causes à évoquer |
|---|---|
Fatigue | Insuffisance surrénale, cancer, insuffisance rénale chronique, dépression, infections, maladie de Horton, syndrome néphrotique, sarcoïdose |
Fièvre, sueurs nocturnes | Cancer, infections, artérite à cellules géantes |
Lymphadénopathie | Infections, cancer, sarcoïdose |
Saignements rectaux, douleur abdominale | Cancer colorectal |
Toux, dyspnée, hémoptysie | Cancer du poumon, tuberculose, sarcoïdose, pneumonies fongiques, VIH/VIH au stade avancé |
Hématurie | Cancer du rein, de la vessie ou de la prostate |
Intolérance à la chaleur, tremblements, anxiété, transpiration | Hyperthyroïdie |
Polydipsie, polyurie | Diabète sucré ou déficit en arginine vasopressine (anciennement diabète insipide central) |
La douleur osseuse (p. ex., sans rapport avec l'activité, maximale la nuit) | Cancer (p. ex., myélome multiple, métastases osseuses du sein, de la prostate, ou de cancer du poumon) |
Céphalées ou symptômes visuels et douleurs musculaires chez une personne âgée | Artérite à cellules géantes |
Arthralgies | Endocardite, artérite à cellules géantes, hépatite chronique |
Douleurs abdominales, fatigue, étourdissements orthostatiques | Insuffisance surrénalienne |
Douleur abdominale | Insuffisance surrénalienne, diabète, infections helminthiques, cancers gastro-intestinaux |
Ascite | Alcoolisme, syndrome néphrotique, cancer (p. ex., ovarien, gastro-intestinal) |
Œdème | Maladie rénale chronique, syndrome néphrotique |
Fièvre | Cancers, infections, troubles inflammatoires |
Troubles du sommeil, perte de libido, tristesse | Dépression |
Examens complémentaires
Le dépistage du cancer adapté à l'âge (p. ex., coloscopie, mammographie) est indiqué s'il n'a pas déjà été effectué. Un autre examen est effectué pour les troubles suspectés en fonction des signes anormaux retrouvés à l'anamnèse ou à l'examen. Il n'y a pas de lignes directrices largement acceptées concernant d'autres tests en l'absence de ces signes focaux. Une approche suggérée est de pratiquer les examens suivants:
Radiographie thoracique
Analyse d'urines
Numération formule sanguine
Taux de sédimentation érythrocytaire (VS) ou protéine C réactive (CRP)
Dépistage du VIH
Chimie sérique (ionogramme, calcium, tests de la fonction hépatique et rénale)
Taux de TSH
En cas de résultats anormaux de ces tests, ils sont suivis d'examens complémentaires selon les indications.
Si tous les résultats des examens sont normaux et que les signes cliniques sont par ailleurs normaux, d'autres examens ne sont pas recommandés (p. ex., TDM, IRM). Le rendement d'un tel test est très faible, il peut être trompeur et nuisible en révélant des signes fortuits et non en relation. On doit apprendre à ces patients à assurer un apport calorique suffisant et leur demander de subir une évaluation de suivi dans un délai d'environ 1 mois, qui inclut une mesure du poids. La consultation d'un diététicien serait appropriée. Si le patient continue de perdre du poids, toute l'anamnèse et l'examen clinique doivent être répétés car les patients peuvent alors donner des informations importantes, non divulguées auparavant et de nouvelles et fines anomalies physiques peuvent alors être détectées. Si la perte de poids se poursuit et que tous les autres signes restent normaux, des examens complémentaires (p. ex., TDM, IRM) doivent être envisagés.
Références pour l'évaluation
1. Gaddey HL, Holder KK. Unintentional Weight Loss in Older Adults. Am Fam Physician. 2021;104(1):34-40.
2. Zhang X, Ma N, Lin Q, et al. Body Roundness Index and All-Cause Mortality Among US Adults [published correction appears in JAMA Netw Open. 2024 Jul 1;7(7):e2426540. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.26540]. JAMA Netw Open. 2024;7(6):e2415051. Published 2024 Jun 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.15051
Traitement de la perte de poids involontaire
Le trouble sous-jacent est traité.
Si un trouble sous-jacent est en cause dans la dénutrition et est difficile à traiter, un soutien nutritionnel supplémentaire doit être envisagé. Les mesures comportementales générales utiles comprennent le fait d'encourager les patients à manger, en les aidant à se nourrir, en proposant des collations entre les repas et avant le coucher, en fournissant les aliments préférés ou appétissants et en offrant uniquement de petites portions à chaque prise alimentaire.
Si les mesures comportementales sont inefficaces et que la perte de poids est extrême, une alimentation entérale par sonde peut être tentée en cas de tractus gastro-intestinal fonctionnel.
Les mesures de la masse maigre sont effectuées en série.
Les stimulants de l'appétit n'ont pas démontré qu'ils prolongeaient la vie des patients atteints de cancer (1).
Référence pour le traitement
1. Childs DS, Jatoi A. A hunger for hunger: a review of palliative therapies for cancer-associated anorexia. Ann Palliat Med. 2019;8(1):50-58. doi:10.21037/apm.2018.05.08
Bases de gériatrie: perte de poids involontaire
Les modifications normales liées à l'âge qui peuvent contribuer à une perte de poids comprennent les suivantes:
Diminution de la sensibilité à certains médiateurs de stimulation de l'appétit (p. ex., orexines, ghréline, neuropeptide Y) et augmentation de la sensibilité à certains médiateurs inhibiteurs (p. ex., cholécystokinine, sérotonine, facteur de libération de la corticotropine)
Diminution de la vitesse de vidange gastrique (prolongeant la satiété)
Diminution de la sensibilité au goût et à l'odorat
Perte de masse musculaire (sarcopénie)
Chez les personnes âgées, de multiples maladies chroniques contribuent souvent à la perte de poids. Les problèmes dentaires (p. ex., parodontite) deviennent plus fréquents avec l'âge et peuvent compromettre l'apport en nutriments et la digestion. L'isolement social tend à diminuer la prise alimentaire. Chez le patient vivant en centre de long séjour en particulier, la dépression est un facteur contributif très fréquent. Il est difficile de démêler la contribution exacte de facteurs spécifiques en raison des interactions entre les facteurs tels que la dépression, la perte de fonction, les médicaments, la dysphagie, la démence et l'isolement social.
Lors de l'évaluation des patients âgés en perte de poids, une liste de contrôle des facteurs contributifs potentiels commençant par la lettre D est utile:
Dentition
Démence
Dépression
Diarrhée
Troubles (p. ex., troubles rénaux, cardiaques ou pulmonaires sévères)
Médicaments
Dysfonction
Dysgueusie
Dysphagie
Les patients âgés qui ont perdu du poids doivent être évalués à la recherche d'une carence en vitamine D et d'une carence en vitamine B12.
L'alimentation entérale (par sonde) est rarement bénéfique chez les patients âgés, sauf pour des patients spécifiques chez qui elle peut éventuellement constituer une transition à court terme vers une alimentation normale.
Points clés
De nombreux facteurs contribuent généralement à la perte de poids, en particulier chez les patients en maisons de retraite.
Une perte de poids involontaire de > 5% du poids corporel ou de 5 kg justifie des investigations.
Les domaines de l'évaluation ayant le plus fort rendement sont une anamnèse et un examen clinique méticuleux.
L'imagerie avancée ou d'autres tests approfondis ne sont généralement pas recommandés, à moins qu'ils ne soient suggérés par les signes cliniques.
Mettre l'accent sur les mesures comportementales qui encouragent à manger et essayer d'éviter l'alimentation entérale, en particulier chez les personnes âgées.
