L'anémie des maladies rénales est une anémie hypoproliférative résultant principalement d'un déficit en érythropoïétine (EPO) ou d'une diminution de la réponse à l'EPO; elle tendance à être normocytaire et normochrome. Le traitement comprend des mesures pour corriger le trouble sous-jacent et une supplémentation par l'EPO et parfois du fer.
(Voir aussi Revue générale de la diminution de l'érythropoïèse.)
L'anémie de la maladie rénale chronique est multifactorielle.
Le mécanisme le plus fréquent est
Hypoprolifération due à une diminution de la production d'érythropoïétine
L'absence d'EPO entraîne une perte de la production d'érythroferrone, entraînant une perte de la suppression de l'hepcidine et une augmentation de la séquestration du fer (comme observé dans l'anémie des maladies chroniques, 1).
D'autres facteurs sont
Une perte de sang due à des plaquettes dysfonctionnelles, à la dialyse et/ou à une angiodysplasie
Résistance de la moelle osseuse à l'EPO
Hyperparathyroïdie secondaire
Urémie (induisant une survie raccourcie des globules rouges)
Le déficit de production rénale d'EPO et la gravité de l'anémie ne sont pas toujours corrélés avec l'importance de la dysfonction rénale; l'anémie apparaît lorsque la clairance de la créatinine est < 45 mL/min (< 0,75 mL/s/m2). Les lésions rénales glomérulaires (p. ex., dues à amylose, néphropathie diabétique) entraînent généralement l'anémie la plus sévère en raison de leur degré d'insuffisance rénale excrétoire.
Références générales
1. Kautz L, Jung G, Valore EV, et al: Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet 46:678–684, 2014. doi: 10.1038/ng.2996
Diagnostic de l'anémie de la maladie rénale
Numération formule sanguine complète, numération des réticulocytes et frottis périphérique
Le diagnostic de l'anémie des maladies rénales repose sur la mise en évidence d'une insuffisance rénale, d'une anémie normocytaire, d'une réticulocytopénie périphérique.
La moelle osseuse peut présenter une hypoplasie érythroïde. La fragmentation des globules rouges identifiée sur le frottis périphérique, en particulier en cas de thrombopénie, suggère une anémie hémolytique microangiopathique et justifie une enquête et un traitement supplémentaires.
Traitement de l'anémie de la maladie rénale
Traitement des troubles rénaux sous-jacents
Parfois, érythropoïétine recombinante plus suppléments de fer
Le traitement de l'anémie de la maladie rénale est dirigé vers
Amélioration de la fonction rénale
Augmenter la production des globules rouges
Si la fonction rénale revient à la normale, l'anémie est lentement corrigée.
L'EPO recombinante améliore l'anémie et réduit les besoins transfusionnels en cas de maladie rénale chronique et est généralement débutée lorsque l'hémoglobine est < 10 g/dL (< 100 g/dL). Chez les patients en dialyse à long terme, l'érythropoïétine recombinante (p. ex., époétine alpha ou darbépoétine alpha) avec des suppléments de fer est le traitement de choix. Cependant, du fait de la réduction de la production de l'EPO et de la résistance de la moelle à l'EPO, la dose d'EPO recombinant nécessaire peut devoir être plus élevée. L'objectif est une hémoglobine à 10 à 11,5 g/dL (100 à 115 g/L). Une surveillance attentive de la réponse de l'hémoglobine est nécessaire car des effets indésirables (p. ex., thromboembolie veineuse, infarctus du myocarde, décès) peuvent survenir lorsque l'hémoglobine augmente > 12-13 g/dL (> 120-130 g/L). Des doses plus faibles d'EPO sont utilisées en cas de maladie rénale chronique chez des patients qui ne sont pas sous dialyse.
En outre, une reconstitution des réserves en fer est nécessaire pour assurer une réponse adéquate à l'EPO recombinante et une supplémentation simultanée en fer est souvent nécessaire. L'ajout de fer IV est envisagé en cas d'hémoglobine < 10 g/dL (< 100 g/L), de ferritine ≤ 500 ng/mL (< 500 microgrammes/L) et de saturation de la transferrine (TSAT) ≤ 30%.
Dans presque tous les cas, les augmentations maximales des globules rouges sont atteintes en 8 à 12 semaines.
Les inhibiteurs de l'hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase (HIF-PH) (p. ex., daprodustat) sont une option orale chez les patients dialysés. Les inhibiteurs de l'HIF-PH augmentent les taux endogènes d'érythropoïétine en empêchant la dégradation de l'HIF. Les inhibiteurs de l'HIF-PH semblent produire des augmentations similaires de l'hémoglobine et ont des taux d'effets cardiovasculaires indésirables similaires à ceux des agents stimulant l'érythropoïèse (1); cependant, les données sur la sécurité à long terme font défaut.
Référence pour le traitement
1. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2021;385(25):2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379
