La césarienne est l'accouchement par incision chirurgicale de l'utérus.
Le taux d'accouchement par césarienne était de 32% aux États-Unis en 2021 (voir March of Dimes: Delivery Method). Le taux a fluctué, mais un contributeur est préoccupé par le risque accru de rupture utérine chez les femmes qui tentent un essai de travail après l'accouchement par césarienne (TOLAC).
Indications de la césarienne
Bien que la morbidité et la mortalité après césarienne soient basses, elles sont encore nettement plus élevées que celles d'un accouchement par voie vaginale; ainsi, l'accouchement par césarienne ne doit être pratiqué que s'il est plus sûr pour la femme ou le fœtus que l'accouchement vaginal.
Les indications spécifiques les plus fréquentes d'accouchement par césarienne sont les suivantes
Antécédents d'accouchement par césarienne
Anomalie de présentation ou de position du fœtus (en particulier présentation du siège ou position transversale)
Fréquence cardiaque fœtale suspecte nécessitant un accouchement rapide
Saignement excessif, pouvant indiquer un hématome rétroplacentaire
De nombreuses femmes sont séduites par une césarienne programmée. Les arguments avancés seraient de prévenir les lésions du plancher pelvien (et l'incontinence ultérieure) et les complications fœtales les plus graves liées à l'accouchement. Cependant, une telle utilisation est controversée, est confortée par des données limitées et nécessite une discussion entre la femme et son médecin. La discussion doit comprendre les risques immédiats et la planification de la reproduction à long terme concernant le nombre d'enfants que la femme a l'intention d'avoir, car le risque de complications chirurgicales augmente avec le nombre croissant d'accouchements par césarienne.
Les femmes qui ont eu un précédent accouchement par césarienne peuvent choisir des césariennes à répétitions en raison du risque de rupture utérine; cependant, le risque de rupture utérine d'une précédente cicatrice de césarienne lors de l'accouchement vaginal n'est que d'environ 1% (le risque est plus élevé chez la femme qui a eu de multiples césariennes ou une incision verticale, en particulier si elle concerne la partie musculaire épaissie de l'utérus).
L'accouchement vaginal est possible chez environ 60 à 80% des femmes qui n'ont eu qu'un seul accouchement par césarienne avec une incision transverse basse de l'utérus (1). Cette option doit être proposée à celles qui n'ont eu qu'un seul accouchement par césarienne par incision utérine transversale basse. Le succès du travail après accouchement par césarienne repose sur l'indication de l'accouchement par césarienne. Le travail après l'accouchement par césarienne doit être effectué dans un établissement où un obstétricien, un anesthésiste et une équipe chirurgicale sont immédiatement disponibles, ce qui rend les travail après l'accouchement par césarienne impraticable dans certaines situations.
Référence pour les indications
1. Sabol B, Denman MA, Guise JM: Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol 58(2):309-319, 2015. doi:10.1097/GRF.0000000000000101
Technique de la césarienne
La réalisation d'une césarienne justifie la présence d'un pédiatre ayant une expérience en réanimation néonatale.
L'incision utérine peut être segmento-corporéale (dite classique) ou segmentaire transversale.
Segment inférieur: les incisions du segment inférieur sont les plus fréquentes. Une incision segmentaire est pratiquée dans la partie la plus basse, amincie et allongée du corps de l'utérus et la réflexion de la vessie est disséquée pour la séparer de l'utérus. Une incision verticale du segment inférieur est effectuée uniquement dans certaines présentations anormales ou en cas de fœtus trop gros. Dans de tels cas, une incision segmentaire transversale n'est pas envisagée car elle peut s'étendre latéralement vers les artères utérines, entraînant parfois des pertes sanguines excessives. Les femmes qui ont eu des césariennes avec une incision transversale de la partie basse de l'utérus doivent être conseillées concernant la sécurité d'un essai de travail pour les grossesses ultérieures.
Classique: l'incision classique est une incision pratiquée verticalement sur la paroi antérieure de l'utérus, en remontant vers la partie haute de l'utérus ou fond. Cette incision entraîne habituellement plus de pertes sanguines qu'une incision du segment inférieur et n'est habituellement pratiquée que lorsque le placenta est en position praevia, lorsque la présentation fœtale est transversale, lorsque le fœtus est prématuré, lorsque le segment inférieur de l'utérus est peu développé ou en présence d'anomalies fœtales.
Soins après césarienne
Les soins après l'accouchement par césarienne sont effectués selon les principes des soins post-opératoires similaires à ceux des autres chirurgies abdominales, dont la prise en charge de la douleur et le traitement des plaies.
En outre, les problèmes particuliers du post-partum doivent être traités, y compris le soutien aux soins du nourrisson et l'allaitement.
Les patientes généralement sortent de l'hôpital quand elles sont hémodynamiquement stables, tolèrent les apports oraux, ont des fonctions intestinales et vésicales normales et n'ont pas de complications qui nécessitent des soins hospitaliers. Elles doivent recevoir des instructions concernant les précautions à prendre à la maison (p. ex., soins des plaies) et on doit leur conseiller d'appeler leur médecin en cas de fièvre, de rougeur ou d'écoulement de la plaie, de saignements vaginaux abondants et persistants, de céphalées persistantes, de douleurs abdominales persistantes, de modifications de la vision, de gonflement des jambes, de douleur thoracique, de dyspnée, ou d'autres symptômes.
