Intoxication par l'aspirine et d'autres salicylates

Les salicylates altèrent la respiration cellulaire par découplage de la phosphorylation oxydative. Ils stimulent les centres respiratoires bulbaires, entraînant une alcalose respiratoire primitive, qui souvent n'est pas reconnue chez le jeune enfant. Les salicylates entraînent, simultanément et indépendamment une acidose métabolique primitive. Finalement, à mesure que les salicylates disparaissent du sang, pénètrent dans les cellules et y exercent une toxicité mitochondriale, l'acidose métabolique devient alors l'anomalie prédominante de l'équilibre acido-basique.

L'intoxication par les salicylates entraîne également une cétose, une fièvre et, même en l'absence d'hypoglycémie, une diminution de glycémie dans le cerveau. La majoration de l'excrétion urinaire de sodium, de potassium et d'eau, ainsi qu'un excès de perte d'eau par voie respiratoire du fait de l'hyperventilation, sont responsables de déshydratation.

Les salicylates sont des acides faibles qui traversent assez facilement les membranes cellulaires; par conséquent, ils sont plus toxiques lorsque le pH du sang est faible. La déshydratation, l'hyperthermie et l'ingestion chronique sont des facteurs de gravité de l'intoxication par les salicylates, car ces facteurs favorisent leur diffusion tissulaire. L'excrétion des salicylates est favorisée par l'augmentation du pH urinaire.

En cas de surdosage aigu, les premiers symptômes associent nausées, vomissements, acouphènes et hyperventilation. Plus tard, la symptomatologie comprend hyperactivité, fièvre, confusion et convulsions. Une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale aiguë et une insuffisance respiratoire peuvent finalement se développer. L'hyperactivité peut rapidement virer à la léthargie; l'hyperventilation (avec alcalose respiratoire) progresse vers une hypoventilation (avec acidose métabolique et respiratoire) et une insuffisance respiratoire.

En cas d'intoxication chronique, la symptomatologie est le plus souvent variée et non spécifique et peut suggérer un sepsis ou une pneumonie. Le patient présente des signes discrets de confusion ou d'autres troubles mentaux, une fièvre, une hypoxie, un œdème du poumon non cardiogénique, une déshydratation, une acidose lactique et une hypotension artérielle.

• Taux sériques de salicylates

• Gaz du sang artériel ou gaz du sang veineux

L'intoxication par les salicylates doit également être suspectée devant l'un des signes suivants:

• Antécédent de surdosage aigu

• Ingestions répétées de doses thérapeutiques

• Acidose métabolique inexpliquée

• Confusion inexpliquée et fièvre (chez les sujets âgés)

• Autres signes compatibles avec le sepsis (p. ex., fièvre, hypoxie, œdème du poumon non cardiogénique, déshydratation, hypotension)

En cas de suspicion d'intoxication, le taux sérique de salicylate (prélevé au moins quelques heures après l'ingestion), le pH urinaire, les gaz du sang artériel ou veineux, les électrolytes sériques, la créatinine sérique, la glycémie et l'urée sanguine sont mesurés. En cas de suspicion de rhabdomyolyse, le bilan inclut un dosage de la créatine kinase (CK) sérique et de myoglobinurie.

Une intoxication par les salicylates est évoquée en cas de concentrations plasmatiques très au-dessus de la zone thérapeutique (10 à 20 mg/dL [0,725 à 1,45 mmol/L]), en particulier si la mesure est faite 6 heures après l'ingestion (au moment où l'absorption est habituellement presque complète) et s'il existe une acidose associée à des gaz du sang artériel ou veineux compatibles avec une intoxication salicylée. Les taux sériques permettent de confirmer le diagnostic et d'orienter le traitement, mais les taux peuvent être trompeurs et doivent être corrélés cliniquement.

Habituellement, le dosage des gaz du sang artériel ou veineux montre une alcalose respiratoire primitive pendant les premières heures après l'ingestion; plus tard, il montre une acidose métabolique compensée ou une acidose métabolique/alcalose respiratoire mixte. Finalement, le plus souvent, au fur et à mesure que les taux de salicylates diminuent, l'acidose métabolique mal ou non compensée devient l'anomalie principale. En cas de défaillance respiratoire, les gaz du sang artériel ou veineux sont en faveur d'une acidose métabolique et respiratoire combinée et la radiographie thoracique met en évidence des infiltrats pulmonaires diffus. La glycémie peut être normale, basse ou élevée. Les concentrations sériques en salicylates permettent de déterminer si l'absorption se poursuit ou non; il faut toujours doser simultanément les gaz du sang artériel ou veineux et l'ionogramme sanguin. Une augmentation de la CK sérique et de la myoglobinurie évoque une rhabdomyolyse.

• Charbon activé

• Alcalinisation urinaire avec supplémentation en chlorure de potassium

Sauf contre-indication (p. ex., altération de l'état mental), on administre du charbon activé le plus rapidement possible et, en présence de bruits intestinaux, on peut répéter l'administration toutes les 4 heures jusqu'à ce que le charbon apparaisse dans les selles (1).

Après remplissage vasculaire et correction des troubles hydro-électrolytiques, on peut utiliser l'alcalinisation des urines pour augmenter et maintenir le pH urinaire entre 7,5 et 8,5 (2). L'alcalinisation des urines est indiquée chez tous les patients qui présentent des symptômes d'intoxication et ne doit pas être retardée par l'attente du résultat du dosage des salicylates. Cette approche thérapeutique est habituellement dénuée de risques et permet une majoration exponentielle de l'excrétion des salicylates. Comme l'hypokaliémie peut perturber l'alcalinisation urinaire, les patients reçoivent une solution composée de 1 L de dextrose 5%, 3 ampoules de 50 mEq (50 mmol) de bicarbonate de sodium et 40 mEq (40 mmol) de chlorure de potassium à une vitesse de perfusion de 1,5 à 2 fois le débit d'entretien IV. La kaliémie doit être surveillée. La surcharge liquidienne pouvant entraîner un œdème pulmonaire, les patients sont surveillés à la recherche de signes respiratoires compatibles.

Les médicaments qui augmentent le bicarbonate urinaire (p. ex., acétazolamide) doivent être évités car ils aggravent l'acidose métabolique et diminuent le pH sanguin. Les médicaments qui ont un effet inhibiteur sur la commande respiratoire doivent être évités, car ils peuvent s'opposer à l'hyperventilation et à l'alcalose respiratoire et ainsi diminuer le pH sanguin.

La fièvre peut être traitée par des mesures physiques comme un refroidissement externe. Les convulsions sont traitées par benzodiazépines. En cas de rhabdomyolyse, une hydratation adéquate et une production d'urine sont cruciales; l'alcalinisation des urines peut aussi aider à prévenir l'insuffisance rénale.

Une hémodialyse peut s'avérer nécessaire pour augmenter l'élimination des salicylates en cas de troubles neurologiques sévères, d'insuffisance rénale ou respiratoire, d'acidose malgré la prise en charge thérapeutique ou de salicylémie très élevée (> 100 mg/dL [> 7,25 mmol/L] en cas de surdosage aigu ou > 60 mg/dL [> 4,35 mmol/L] en cas d'intoxication chronique).

Traiter les troubles acide-base chez les patients intoxiqués par les salicylates nécessitant une intubation trachéale et une ventilation mécanique pour la protection des voies respiratoires ou l'oxygénation peut être extrêmement difficile. En général, les patients intubés doivent probablement être dialysés et étroitement surveillés par un spécialiste des soins intensifs.