L'œdème du poumon est une insuffisance ventriculaire gauche aiguë et grave avec hypertension veineuse pulmonaire et inondation alvéolaire. Cliniquement on observe une dyspnée importante, une transpiration, un wheezing et parfois une expectoration rosée et mousseuse. Le diagnostic est clinique et par la rx thorax. Le traitement est par l'oxygène, les nitrates IV, les diurétiques et chez les patients en insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, parfois des inotropes positifs IV à court terme et une ventilation assistée (c'est-à-dire, intubation endotrachéale avec ventilation mécanique ou ventilation à deux niveaux de pression positive).
(Voir aussi Insuffisance cardiaque)
Si la pression de remplissage du ventricule gauche augmente brutalement, le plasma se déplace rapidement des capillaires pulmonaires vers les espaces interstitiels et les alvéoles, entraînant un œdème du poumon. Bien que les facteurs déclenchants varient selon l’âge et le pays, environ la moitié des cas résultent d’une ischémie coronarienne aiguë; certains de décompensations d’une insuffisance cardiaque importante sous-jacente, dont l’insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée due à une HTA; et le reste d’un trouble du rythme, de valvulopathies aiguës ou d'une surcharge volémique aiguë souvent due à des perfusions IV. Une non-observance médicamenteuse ou diététique est souvent en cause.
Symptomatologie de l'œdème pulmonaire
Les patients qui ont un œdème pulmonaire présentent initialement une dyspnée extrême, une agitation, une anxiété et une sensation d'étouffement. Une toux produisant éventuellement une expectoration rosée, une pâleur, une cyanose et une transpiration sont fréquentes; certains patients ont de l’écume à la bouche. L'hémoptysie franche est rare. Le pouls est rapide et de faible volume et la pression artérielle est variable. Une HTA marquée indique une réserve cardiaque importante; une hypotension avec pression artérielle systolique < 100 mmHg est un signe très péjoratif. Des râles crépitants fins inspiratoires sont retrouvés antérieurement et postérieurement sur les deux champs pulmonaires. Un wheezing important (asthme cardiaque) peut survenir. Des efforts respiratoires bruyants rendent souvent difficile l'auscultation cardiaque; un galop de sommation, une fusion des 3e (B3) et 4e (B4) bruits cardiaques, peut être présente. Des signes d'insuffisance ventriculaire droite (p. ex., distension des veines du cou, œdèmes périphériques) peuvent être présents.
Diagnostic de l'œdème pulmonaire
Bilan clinique montrant une dyspnée sévère et des râles crépitants pulmonaires
Rx thorax
Parfois, peptide natriurétique sérique cérébral (BNP, brain natriuretic peptide) ou N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP)
ECG, marqueurs cardiaques, et autres tests pour le diagnostic étiologique si nécessaire
Une aggravation d'une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) peut ressembler à l'œdème du poumon dû à une insuffisance du ventricule gauche ou même à celui dû à une insuffisance biventriculaire si un cœur pulmonaire est présent. L'œdème pulmonaire peut être le premier symptôme chez des patients sans antécédents de troubles cardiaques, mais les patients qui ont une BPCO avec des symptômes aussi graves ont généralement des antécédents de BPCO, même s'ils peuvent être trop dyspnéïques pour le rapporter.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Une rx thorax immédiatement pratiquée fait habituellement le diagnostic et montre un œdème interstitiel marqué. Les mesures au lit du malade des taux sériques de BNP/NT-proBNP (élevés dans l’œdème pulmonaire; normale en cas d’exacerbation d'une BPCO) sont utiles si le diagnostic est incertain.
Un ECG, une oxymétrie pulsée et des examens sanguins (marqueurs cardiaques, ionogramme urée, créatinine et, chez le patient gravement malade, des gaz du sang artériel) sont effectués.
Une échocardiographie peut être utile pour déterminer la cause de l'œdème pulmonaire (p. ex., infarctus du myocarde, dysfonction valvulaire, cardiopathie hypertensive, cardiomyopathie dilatée) et peut modifier le choix des traitements.
L'hypoxémie peut être grave. L'hypercapnie (rétention de dioxyde de carbone) est un signe tardif et péjoratif témoignant d'une hypoventilation secondaire.
Traitement de l'œdème pulmonaire
Traitement de la cause
Oxygène
Diurétiques IV
Nitrates
Inotropes IV
Assistance ventilatoire
Le traitement initial de l'œdème pulmonaire comprend l'identification de la cause; de l'oxygène à 100% par masque sans recirculation de l'air expiré; une position verticale; du furosémide 0,5 à 1,0 mg/kg IV ou par perfusion continue de 5 à 10 mg/h; de la nitroglycérine 0,4 mg sublinguale toutes les 5 min, suivie d'une perfusion IV à 10 à 20 mcg/min, avec titre augmentant de 10 mcg/min toutes les 5 min selon les besoins avec un maximum de 300 mcg/min si la pression artérielle systolique est > 100 mmHg. La morphine, 1 à 5 mg IV 1 ou 2 fois, a longtemps été utilisée pour réduire l'anxiété sévère et le travail de respiration. Elle l'est de moins en moins (sauf en soins palliatifs) en raison d'études observationnelles suggérant une détérioration de l'évolution lorsqu'elle est utilisée. L'assistance ventilatoire à deux niveaux de pression expiratoire positive (BiPAP) est utile si l'hypoxie est importante. En cas de rétention de CO2 ou si le patient est obnubilé, une intubation trachéale et une ventilation mécanique sont nécessaires.
Le traitement spécifique supplémentaire est fonction de l'étiologie:
Dans l'infarctus du myocarde ou un autre syndrome coronarien aigu, thrombolyse ou angioplastie coronaire percutanée directe avec ou sans stent
En cas d'HTA sévère, un vasodilatateur IV
Dans la tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, cardioversion à courant continu
Dans la fibrillation auriculaire rapide, la cardioversion est préférée. Pour ralentir la fréquence ventriculaire, un bêta-bloqueur IV, de la digoxine IV ou l'utilisation prudente d'inhibiteurs calciques IV
En cas d'infarctus du myocarde aigu, l'état hydroélectrolytique avant l'apparition de l'œdème pulmonaire est habituellement normal, les diurétiques sont donc moins utiles qu'en cas d'insuffisance cardiaque chronique, et ils peuvent provoquer une hypotension. Si la pression artérielle systolique chute à < 100 mmHg ou si un choc se développe, de la dobutamine IV et une pompe de contre-pulsion à ballonnet peuvent être nécessaires.
Certains médicaments plus récents, comme le BNP (brain natriuretic peptide) IV (nésiritide) et inotropes sensibilisant au calcium (lévosimendan, pimobendane), la vesnarinone et l'ibopamine, peuvent avoir des effets bénéfiques initiaux, mais ne semblent pas améliorer les résultats par rapport au traitement standard, et la mortalité peut être augmentée. La sérélaxine, une forme recombinante de l'hormone de grossesse humaine relaxine-2, a été essayée, mais les avantages n'ont pas été démontrés dans une grande étude randomisée internationale (1). L'omecamtiv mecarbil, un activateur cardiaque de la myosine, a été démontré réduire la morbidité et la mortalité chez les patients actuellement ou récemment hospitalisés pour insuffisance cardiaque décompensée (2).
Une fois le patient stabilisé, le traitement de l'insuffisance cardiaque à long terme est débuté.
Références pour le traitement
1. Metra M, Teerlink JR, Cotter G, et al: Effects of serelaxin in patients with acute heart failure. N Engl J Med 381(8):716-726, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1801291
2. Teerlink JR, Diaz R, Felker GM, et al: Cardiac myosin activation with omecamtiv mecarbil in systolic heart failure. N Engl J Med 384(2):105-116, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2025797
Points clés
L'œdème pulmonaire aigu peut entraîner une ischémie coronaire aigu, une décompensation de l'insuffisance cardiaque sous-jacente, une arythmie, une maladie valvulaire aiguë, ou une surcharge volumique aiguë.
Cliniquement on observe une dyspnée importante, une transpiration, un wheezing et parfois une expectoration rosée et mousseuse.
L'examen clinique et la rx thorax sont généralement suffisantes pour le diagnostic; un ECG, des marqueurs cardiaques, et parfois une échocardiographie sont effectuées pour identifier la cause.
Traiter la cause et administrer de l'oxygène et du furosémide IV et/ou des nitrates, au besoin; essayer une assistance ventilatoire non invasive au départ, mais pratiquer une intubation trachéale et une ventilation assistée si nécessaire.
