Comment traiter l'épistaxis antérieure par tamponnement nasal

• Saignements nasaux antérieurs d'un site qui n'est pas clairement visible

• Échec de la compression nasale et de la cautérisation pour arrêter le saignement nasal

Contre-indications absolues

• Fracture de la base du crâne possible ou identifiée

• Traumatisme osseux maxillofacial ou nasal important

• Instabilité incontrôlée des voies respiratoires ou hémodynamique

Les procédures décrites ici correspondent à un une épistaxis spontanée ou résultant d'un traumatisme mineur. L'épistaxis en cas de traumatisme facial important doit être traitée par un spécialiste.

Contre-indications relatives

• Déviation septale nasale sévère vers le côté hémorragique (rend difficile l'insertion du matériel de tamponnement nasal)

• Lésion de la muqueuse nasale, y compris nécrose pressionnelle avec possible perforation septale, en particulier en cas de méchage nasal bilatéral

• Migration du méchage la cavité nasale antérieure vers la région nasopharyngée postérieure ou aspiration dans les voies respiratoires

• Des infections telles qu'une sinusite ou rarement un syndrome de choc toxique

• Récidive de saignement lorsque le pack est retiré

• Gants, masque et blouse

• Blouse ou champs pour le patient

• Source d'aspiration et sondes de Frazier et/ou autres sondes d'aspiration

• Appareil ou matériel de tamponnement nasal*

• Bassin de vomissement

• Fauteuil avec repose-tête ou fauteuil ORL

• Source lumineuse et miroir ou lampe frontale à faisceau étroit ajustable

• Spéculum nasal

• Abaisse-langue

• Pince à baïonnette

• Ciseaux pour couper la gaze ou les éponges nasales

• Pommade antibiotique (bacitracine)

• 5 mL de solution physiologique stérile

• Mélange topique d'anesthésique/vasoconstricteur (p. ex., cocaïne à 4%, tétracaïne à 1% ou lidocaïne à 4% plus oxymétazoline à 0,5%) ou vasoconstricteur topique seul (p. ex., oxymétazoline en spray à 0,5%)

• Des cotons-tiges ou des compresses

* Il existe plusieurs types de matériaux/dispositifs de conditionnement nasal divisés en options résorbables et non résorbables suivantes:

Tamponnement (méchage) nasal résorbable

• Matrice hémostatique de gélatine de thrombine

• Composés à base de carboxyméthylcellulose

• Cellulose oxydée régénérée

• Éponge synthétique en polyuréthane

• Polymères contenant du chitosane

Tampons non résorbables

• Eponge nasale en acétate de polyvinyle (parfois avec tube respiratoire interne), idéalement avec des fils de retrait qui peuvent être fixés à la joue du patient pour éviter l'inhalation et faciliter l'ablation

• Ballonnet gonflable de grand volume, à basse pression avec revêtement en carboxyméthylcellulose

• Un ou deux cathéters à ballonnet

• Bande de gaze vaselinée de 1,25 cm

Les tamponnements résorbables sont associés à moins d'inconfort que les tamponnements non résorbables. Les instructions de pose varient selon les différents types de tampons résorbables; respecter les instructions du fabricant. L'utilisation de compresses résorbables est recommandée en cas de troubles hémorragiques, de médicaments antithrombotiques et de malformations vasculaires (p. ex., télangiectasie hémorragique héréditaire) pour éviter un traumatisme muqueux et un resaignement associés à l'ablation du tampon non résorbable.

Les tampons nasaux non résorbables sont très comprimés pour faciliter l'insertion, se dilatent et deviennent mous lorsqu'ils sont hydratés. Les éponges nasales et les ballonnets gonflables sont plus faciles à insérer et causent moins d'inconfort que les bandes de gaze vaselinées et sont donc préférées lorsqu'elles sont disponibles. Certains types de ballonnets gonflables sont revêtues d'un tissu extérieur en carboxyméthylcellulose qui facilite l'insertion et le retrait, ce qui réduit l'inconfort du patient.

L'insertion d'une bande de gaze vaselinée est inconfortable et nécessite souvent une certaine analgésie et/ou une légère sédation (cependant, pas assez pour risquer de compromettre les voies respiratoires). Ainsi, cette procédure ne doit être effectuée que lorsque d'autres méthodes échouent ou ne sont pas disponibles.

• Poser des questions sur la prise d'anticoagulants ou de médicaments antiplaquettaires.

• Vérifier la numération formule sanguine (NFS), le temps de prothrombine (TQ) et le temps de thromboplastine partielle (TCA) en cas de symptômes hémorragiques ou en cas d'épistaxis sévère ou récidivante.

• Le plexus de Kiesselbach est un réseau vasculaire situé sur la cloison nasale antérieure qui est le site le plus fréquent des épistaxis antérieures.

• Le patient doit s'asseoir en "position de reniflement" (tête surélevée en hyperextension, « Sniffing » position) avec la tête en extension, de préférence dans un fauteuil ORL spécialisé. L'occiput du patient doit être soutenu pour éviter tout mouvement brusque vers l'arrière. Le nez du patient doit se situer au même niveau que les yeux du médecin.

• Le patient doit tenir le haricot (vomitoire) pour recueillir tout saignement continu ou vomissement de sang avalé.

Étapes initiales

• Demander au patient de se moucher doucement pour éliminer les caillots, ou aspirer les voies nasales avec précaution.

• Insérer un spéculum nasal avec votre index posé contre le nez ou la joue du patient et la poignée parallèle au sol (de sorte que les lames s'ouvrent verticalement).

• Lentement ouvrir le spéculum et examiner le nez en utilisant une lampe ou un miroir frontal, ce qui laisse une main libre pour manipuler l'aspiration ou un instrument.

• Utiliser une canule d'aspiration à pointe de Frazier pour enlever tout le mucus ou caillots qui masquent la vue.

• Rechercher si du sang coule du septum antérieur dans la région du plexus de Kiesselbach, et rechercher si du sang coule de l'arrière du nez.

• Appliquer un mélange topique vasoconstricteur/anesthésique: placer environ 3 mL de solution de cocaïne à 4% ou de lidocaïne à 4% avec de l'oxymétazoline dans une petite coupê de médicament, tremper 2 ou 3 compresses en coton dans la solution et les insérer dans le nez, empilés verticalement (ou pulvériser dans un vasoconstricteur topique tel que l'oxymétazoline et placer des compresses contenant uniquement un anesthésique topique).

• Laisser les médicaments topiques en place pendant 10 à 15 minutes pour arrêter ou réduire le saignement, anesthésier et réduire le gonflement des muqueuses.

Pour insérer un tamponnement résorbable

• La matrice de gélatine de thrombine hémostatique et la mousse de carboxyméthylcellulose doivent être reconstituées avant utilisation, comme indiqué dans les instructions du fabricant. Fixer la seringue applicatrice au cathéter nasal fourni. Guider doucement le cathéter dans la cavité nasale le long du plancher nasal, puis courber le cathéter légèrement vers le haut. Lorsque la seringue est retirée, appliquer une légère pression sur la seringue pour remplir la cavité nasale avec le matériel hémostatique.

• La cellulose régénérée oxydée est fournie sous forme de poudre ou de tissu. La formulation en poudre est idéale pour contrôler l'épistaxis car elle couvre de larges surfaces et ne nécessite pas de positionnement précis. La poudre est fournie dans un dispositif d'administration en forme de seringue avec un cathéter attaché. Placer le cathéter dans la cavité nasale. Pomper avec le dispositif d'administration selon les besoins pour recouvrir la cavité nasale avec de la poudre hémostatique.

• Le polyuréthane synthétique et les polymères contenant du chitosane sont proposés sous forme d'éponges résorbables. L'insertion est similaire à la mise en place des éponges non résorbables. Placer l'éponge perpendiculairement au visage et l'avancer parallèlement au plancher nasal en un seul mouvement fluide. L'éponge ne doit être enduite d'aucun médicament ou substance avant l'insertion. L'éponge se dilate automatiquement du fait de l'absorption du sang.

• Toujours observer le patient pendant au moins 10 minutes après la mise en place du tamponnement résorbable pour s'assurer que le saignement a été contrôlé.

Pour insérer une éponge nasale comprimée non résorbable (expansible)

• Enduire l'éponge avec une pommade antibiotique topique, telle que de la bacitracine ou de la mupirocine. La pommade lubrifie également l'éponge pour faciliter l'insertion.

• Découper la longueur et la largeur de l'éponge en fonction du nez. Une éponge nasale du commerce typique de 8 cm peut s'insérer dans une cavité nasale adulte sans modification.

• Insérer le tampon perpendiculairement au visage et l'avancer parallèlement au plancher de la cavité nasale en un seul mouvement doux pour limiter l'inconfort.

• Une fois l'éponge correctement insérée, faire se dilater l'éponge en injectant 5 à 10 mL de sérum physiologique ou d'anesthésique local dans l'éponge en utilisant un angiocathéter de calibre 18 à 22.

• Nouer le cordon (si présent) autour d'un morceau de gaze pour éviter tout déplacement postérieur, ou coller le fil à la joue.

• Si nécessaire, insérer une deuxième éponge pour remplir la cavité nasale. S'assurer que les extrémités des deux éponges sont au niveau des narines ou qu'elles dépassent légèrement.

• Observer le patient pendant 10 minutes après l'insertion de l'éponge pour vérifier le contrôle du saignement.

Pour insérer un dispositif de ballonnet gonflable:

• Si le ballonnet est recouvert d'un tissu extérieur en carboxyméthylcellulose, tremper le dispositif dans de l'eau stérile jusque pendant 30 secondes (ne pas tremper dans une solution physiologique). Respecter les instructions du fabricant.

• Insérer le dispositif perpendiculairement au visage et l'avancer parallèlement au plancher de la cavité nasale jusqu'à ce que l'anneau en plastique soit à l'intérieur de la cavité nasale.

• Gonfler le dispositif avec de l'air en utilisant une seringue de 20 mL jusqu'à ce que le ballonnet pilote soit arrondi et ferme. Ne pas gonfler avec de l'eau ou du sérum physiologique et ne pas appliquer de lubrifiants ou de pommades antibiotiques sur l'appareil.

• Fixer l'orifice de gonflage au visage du patient en utilisant du ruban adhésif ou un pansement transparent.

Pour insérer un méchage à gaze vaselinée

• Chez les patients qui semblent peu susceptibles de tolérer la procédure, envisager d'administrer une faible dose d'analgésique IV (p. ex., 0,5 à 1,0 mcg/kg de fentanyl à une dose maximale de 100 mcg, potentiellement plus faible chez les personnes > 65 ans).

• Saisir la gaze vaselinée avec une pince baïonnette à environ 10 cm de l'extrémité (cela détermine à quelle profondeur la gaze sera placée). Avancer la bande de gaze vaselinée en arrière dans la cavité nasale parallèlement au plancher nasal jusqu'à ce que l'extrémité de la bande de gaze soit située juste à l'extérieur de l'ouverture des narines.

• Saisir encore 8 à 10 cm de gaze en bande et la placer sur le dessus de la couche précédente en accordéon, en s'assurant qu'elle est insérée parallèlement au plancher nasal et s'étend sur toute la longueur de la cavité nasale.

• Veiller à saisir un morceau assez long à chaque fois pour permettre l'insertion à l'arrière du nez en un seul mouvement.

• Placer chaque couche légèrement en avant de la couche précédente pour éviter que le méchage ne glisse en arrière.

• Presser le méchage avec la pince baïonnette pour le resserrer après la pose de chacune de plusieurs couches.

• Continuer à ajouter des couches de gaze jusqu'à ce que la cavité nasale soit bouchée. La longueur totale de la bande de gaze (typiquement 180 cm) peut être nécessaire.

Comment traiter les saignement...

Vidéo

• Avertir le patient de ne pas prendre d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant 4 jours après le traitement de l'épistaxis.

• Les tamponnements antérieurs non résorbables sont généralement laissés en place pendant 3 à 5 jours.

• Les éponges nasales non résorbables doivent être humidifiées 3 fois/jour avec de l'eau ou du sérum physiologique.

• Les tampons nasaux résorbables se dissolvent lors de l'exposition à l'humidité. Pour favoriser la dissolution du tampon et réduire la formation de croûtes nasales, les patients doivent appliquer des pulvérisations de sérum physiologique nasal dans la cavité nasale 3 fois/jour.

• Envisager de traiter par un cycle d'antibiotiques en raison du faible risque de sinusite et du rare syndrome de choc toxique.

• Effectuer un suivi dans les 5 jours après la mise en place d'un tamponnement non résorbable ou résorbable pour permettre le retrait du tampon (dans le cas de produits non résorbables) et pour surveiller la guérison de la muqueuse nasale.

• Ne pas ouvrir le spéculum nasal latéralement ou l'utiliser s'il n'est pas soutenu. (Poser un doigt de la main tenant le spéculum sur la joue ou le nez du patient.)

• Insérer l'éponge ou le ballonnet droit vers l'arrière, parallèlement au plancher de la cavité nasale, sans l'incliner vers le haut parallèlement au contour du nez.

• Éviter de bourrer de la gaze dans la fosse nasale antérieure; si presque la totalité des 180 cm de gaze préemballée ne pouvait être insérée, c'est qu'elle n'était probablement pas introduite suffisamment profondément.

• Lors de l'utilisation de dispositifs de ballonnet gonflable, éviter une inflation excessive (en particulier des dispositifs bilatéraux) car cela peut provoquer une nécrose par pression du septum.

• Lorsque vous retirez un ballonnet gonflable, veillez à le dégonfler complètement avant de le retirer.

• Élever le siège du patient à hauteur des yeux est plus facile pour le dos du praticien que le fait de se baisser.

• Si nécessaire, le méchage de la cavité nasale controlatérale peut améliorer le tamponnement nasal et éviter toute déviation septale.

• Les éponges nasales comprimées peuvent être enveloppées dans une couche de tissu de cellulose régénérée oxydée résorbable avant l'insertion pour faciliter l'hémostase.