Le lupus érythémateux systémique est une maladie inflammatoire du tissu conjonctif chronique, qui peut toucher les articulations, les reins, la peau, les muqueuses et les parois des vaisseaux sanguins.
Des problèmes articulaires, du système nerveux, du sang, de la peau, des reins, du tube digestif, des poumons et des autres tissus et organes peuvent se développer.
Des analyses sanguines et parfois d’autres examens sont réalisés pour poser le diagnostic.
Toutes les personnes atteintes de lupus doivent être traitées par hydroxychloroquine et les personnes atteintes d’un lupus qui continue à provoquer des lésions (lupus actif) ont également besoin de corticoïdes et d’autres médicaments qui suppriment le système immunitaire.
Environ 70 à 90 % des personnes ayant un lupus sont des femmes en âge de procréer, mais des enfants (de sexe féminin le plus souvent), des femmes et des hommes âgés, et même des nouveau-nés peuvent être concernés. Le lupus est observé dans toutes les régions du monde, mais il est plus fréquent chez les personnes d’origine ethnique noire et asiatique que chez les personnes d’origine ethnique blanche.
La cause du lupus est généralement inconnue. Parfois, certains médicaments (comme l’hydralazine et la procaïnamide, utilisés pour traiter une maladie cardiaque et l’isoniazide, utilisée pour traiter la tuberculose) peuvent provoquer un lupus. Le lupus induit par des médicaments disparaît en général avec l’arrêt de ces derniers.
Le nombre et la variété des anticorps présents dans le lupus sont supérieurs à ceux des autres maladies. Ces anticorps peuvent parfois déterminer les symptômes qui se développent. En revanche, les taux de ces anticorps ne sont pas toujours proportionnels aux symptômes de la personne.
Le lupus érythémateux discoïde (LED), parfois appelé lupus érythémateux cutané chronique, est une forme de lupus n’affectant que la peau. Dans cette maladie, des éruptions cutanées rondes et saillantes surviennent, évoluant parfois vers une certaine desquamation, la formation de cicatrices et une alopécie dans les zones touchées. L’éruption cutanée se concentre sur les zones de la peau exposées à la lumière, comme le visage, le crâne et les oreilles. Parfois, l’éruption cutanée ou les lésions affectent également les muqueuses, en particulier la bouche. Chez 10 % des personnes, des manifestations du lupus systémique (par exemple, celles touchant les articulations, les reins et le cerveau) peuvent apparaître.
Le lupus érythémateux cutané subaigu (LECS) est une forme de lupus affectant principalement la peau, causant diverses éruptions cutanées étendues, récurrentes et susceptibles de s’aggraver en cas d’exposition au soleil. Des plaques rouges, en forme d’anneau ou semblables à des plaques de psoriasis peuvent se former sur les bras, le visage et le tronc. Le LECS diffère du LED, car le LECS provoque rarement des cicatrices. Souvent, les personnes sont fatiguées et ont des douleurs articulaires, mais, en général, elles ne présentent pas des atteintes aux organes internes aussi graves que dans le LES.
Symptômes du lupus
Les symptômes du lupus varient fortement d’une personne à l’autre. Les symptômes peuvent commencer brutalement par de la fièvre, évoquant une infection soudaine. Ils peuvent également s’installer progressivement pendant des mois ou des années, par des crises (appelées « poussées ») caractérisées par de la fièvre, une sensation de malaise, les symptômes décrits ci-dessous, en alternance avec des périodes où les symptômes sont absents ou minimes. La plupart des personnes atteintes de lupus présentent des symptômes modérés touchant principalement la peau et les articulations.
Des céphalées de type migraine, des crises d’épilepsie ou de graves troubles mentaux (psychoses) peuvent être les premières anomalies observées. À terme, cependant, les symptômes peuvent affecter tous les organes.
Problèmes articulaires
Les symptômes articulaires, qui vont des douleurs articulaires intermittentes (arthralgies) à l’inflammation brutale de plusieurs articulations (polyarthrite aiguë), surviennent chez environ 90 % des personnes et peuvent perdurer plusieurs années avant que d’autres symptômes apparaissent. Lorsque la maladie est présente depuis longtemps, une laxité et des déformations articulaires importantes peuvent apparaître (rhumatisme ou arthropathie de Jaccoud), mais cela arrive rarement. En général, cependant, l’inflammation articulaire est intermittente et n’abîme pas les articulations.
Problèmes de la peau et des muqueuses
Les éruptions cutanées comprennent un érythème sur le nez et les joues en forme de papillon (que l’on appelle éruption cutanée malaire ou en ailes de papillon), des lésions papuleuses ou squameuses, des zones rouges planes ou saillantes sur les zones exposées du visage et du cou, du thorax et des coudes. Les vésicules et les ulcérations (lésions) cutanées sont rares, mais on observe fréquemment des ulcérations des muqueuses, essentiellement sur le palais, à l’intérieur des joues, sur les gencives et dans le nez.
En cas de poussée, une chute de cheveux (alopécie) généralisée ou en plaques est fréquente.
Des lésions érythémateuses des bords des paumes des mains jusqu’aux doigts peuvent être présentes, ainsi qu’une rougeur et un gonflement autour des ongles, et des lésions maculeuses de couleur rouge à violacée sur les faces palmaires des doigts. Des taches violacées (purpura) peuvent apparaître en raison d’un saignement de la peau résultant d’une thrombopénie.
Des éruptions cutanées chroniques résultant de l’exposition au soleil (photosensibilité) se développent chez certaines personnes atteintes de lupus, en particulier les personnes à la peau claire.
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Les personnes atteintes de lupus et du syndrome de Raynaud ont des doigts et des orteils très pâles ou bleutés lorsqu’elles sont exposées au froid.
Problèmes pulmonaires
Il est fréquent que la personne ressente une douleur en respirant profondément. Cette douleur est due à l’inflammation récidivante de l’enveloppe qui entoure les poumons (pleurésie), avec ou sans liquide (épanchement, voir Symptômes d’un épanchement pleural) dans la plèvre. L’inflammation des poumons (pneumonie lupique), qui provoque un essoufflement, est rare, même si les altérations minimes de la fonction pulmonaire sont fréquentes. La survenue d’une hémorragie pulmonaire potentiellement mortelle est rare. Une obstruction des artères du poumon du fait de caillots de sang (thrombose) peut également se produire.
Problèmes cardiaques
Les personnes atteintes de lupus peuvent ressentir une douleur thoracique en raison de l’inflammation de l’enveloppe qui entoure le cœur (péricardite). Les effets plus graves mais rares sur le cœur sont l’inflammation des parois des artères coronaires (vascularite coronarienne) pouvant aboutir à un angor et l’inflammation du muscle cardiaque (myocardite) pouvant conduire à une insuffisance cardiaque. Les valves du cœur peuvent être impliquées dans de rares cas et peuvent nécessiter une réparation chirurgicale. Les personnes atteintes présentent un risque accru de maladie des artères coronaires.
Un nourrisson dont la mère est atteinte de lupus et présente un certain type d’anticorps (anticorps anti-Rho/SSA) peut naître avec un bloc cardiaque.
Problèmes concernant les ganglions lymphatiques et la rate
L’augmentation du volume des ganglions est fréquente, en particulier chez l’enfant, le jeune adulte, et les personnes d’origine ethnique noire de tout âge.
Une augmentation du volume de la rate (splénomégalie) est présente chez 10 % environ des personnes.
Problèmes concernant le système nerveux
L’atteinte du cerveau (lupus neuropsychiatrique) peut provoquer des céphalées, des troubles modérés de la pensée, des troubles de la personnalité, des accidents vasculaires cérébraux, des convulsions, de graves troubles mentaux (psychose) ou l’apparition de modifications physiques dans le cerveau qui provoquent des troubles comme la démence. Les nerfs de l’organisme ou de la moelle épinière peuvent également être endommagés.
Problèmes rénaux
L’atteinte rénale peut être mineure et asymptomatique ou évoluer et être mortelle. Les personnes peuvent développer une insuffisance rénale nécessitant une dialyse. Les reins peuvent être concernés à tout moment et peuvent être les seuls organes touchés par le lupus. Les résultats les plus fréquents de l’insuffisance rénale sont une pression artérielle élevée et une protéinurie urinaire entraînant le gonflement (œdème) des jambes.
Problèmes hématologiques
Le nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes peut diminuer. Les plaquettes participent à la coagulation du sang. Ainsi, si le nombre de plaquettes diminue, des saignements peuvent se produire. De même, et pour d’autres raisons, le sang peut coaguler trop facilement et être à l’origine de nombreux problèmes pouvant toucher les autres organes (accidents vasculaires cérébraux, caillots de sang dans les poumons ou fausses couches à répétition).
Problèmes concernant le tube digestif
Les personnes présentent des nausées, une diarrhée et une gêne abdominale diffuse. L’apparition de ces symptômes peut précéder une poussée de la maladie. L’apport sanguin insuffisant aux différentes parties du tube digestif peut entraîner des douleurs abdominales plus graves, une altération du foie ou du pancréas (pancréatite) ou une obstruction ou un trou (perforation) du tube digestif.
Problèmes concernant la grossesse
Les femmes enceintes présentent un risque supérieur à la normale de faire une fausse couche et de donner naissance à un enfant mort-né. Les poussées sont fréquentes pendant la grossesse, et immédiatement après l’accouchement (voir aussi Lupus érythémateux disséminé au cours de la grossesse).
Les médecins déconseillent aux femmes de débuter une grossesse si leur lupus n’a pas été contrôlé au cours des 6 mois précédents.
Diagnostic du lupus
Examen clinique
Analyses de laboratoire
Les médecins suspectent un lupus essentiellement en fonction des symptômes du patient au cours d’un examen clinique minutieux, en particulier chez la femme jeune.
Pour confirmer le diagnostic, les médecins réalisent plusieurs analyses de laboratoire. Bien qu’il n’existe pas d’analyse de laboratoire unique pour confirmer le diagnostic de lupus, les médecins effectuent ces analyses pour exclure d’autres maladies du tissu conjonctif. Les médecins basent alors le diagnostic de lupus sur toutes les informations qu’ils ont rassemblées, notamment les symptômes, les résultats d’examen clinique et les résultats de toutes les analyses. Les médecins utilisent ces informations pour déterminer si les personnes rencontrent des critères spécifiques établis utilisés pour confirmer le lupus. Néanmoins, du fait de la grande variété des symptômes, la distinction entre le lupus et une maladie proche ainsi que l’établissement du diagnostic peuvent être difficiles.
Analyses de laboratoire
Bien que les résultats des analyses de sang puissent aider les médecins à diagnostiquer le lupus, ils ne peuvent pas confirmer à eux seuls le diagnostic, car parfois, les anomalies qu’ils détectent sont présentes chez les personnes en bonne santé ou chez des personnes atteintes d’autres affections.
Une analyse de sang peut détecter des anticorps antinucléaires (AAN), présents chez presque tous les patients atteints de lupus. Cependant, ces anticorps sont également présents dans d’autres maladies. Par conséquent, si des anticorps antinucléaires sont détectés, un test des anticorps anti-ADN double brin, ainsi qu’un test des autres anticorps auto-immuns (auto-anticorps) sont réalisés. Un taux élevé de ces anticorps anti-ADN étaye fortement le diagnostic de lupus, mais toutes les personnes ayant un lupus ne présentent pas ces anticorps.
D’autres analyses de sang, comme la mesure du taux de protéines de complément (protéines avec différentes fonctions immunitaires, comme la destruction des bactéries), sont également effectuées et peuvent aider à prévoir l’activité et l’évolution de la maladie chez certaines personnes.
Les femmes atteintes de lupus, qui font des fausses couches à répétition ou ont eu des problèmes de coagulation, doivent effectuer une analyse visant à déterminer la présence d’anticorps anti-phospholipides. Il s’agit d’une analyse importante lors de la planification des méthodes de contraception ou d’une grossesse. Cette analyse de sang, qui détecte les anticorps anti-phospholipides, peut également aider à identifier les personnes présentant un risque de développer des caillots sanguins récurrents. Les femmes positives pour les anticorps anti-phospholipides ne doivent pas prendre une contraception orale à base d’œstrogènes et doivent choisir d’autres méthodes de contraception.
Les analyses peuvent également permettre de diagnostiquer un faible taux de globules rouges (anémie), et une diminution du taux de globules blancs ou de plaquettes. Les personnes anémiées effectuent un test direct de Coombs. Ce test est utilisé pour détecter une augmentation du nombre de certains anticorps fixés à la surface des globules rouges et pouvant détruire ces derniers, ce qui provoque une anémie.
D’autres analyses de laboratoire sont effectuées pour détecter la présence de protéine ou de globules rouges dans l’urine (analyse d’urine) ou une augmentation de la créatinine dans le sang. Ces résultats indiquent une inflammation rénale de la structure de filtration des reins (glomérules). Cette atteinte est appelée glomérulonéphrite. Parfois, une biopsie rénale (prélèvement de tissu pour examen et analyse) est effectuée pour aider le médecin à planifier le traitement. Les personnes présentant un lupus doivent effectuer fréquemment des tests pour évaluer l’atteinte rénale, même si elles n’ont pas de symptômes (voir Tests de la fonction rénale).
Pronostic du lupus
Le lupus est une maladie chronique à rechutes avec des périodes asymptomatiques (rémissions), qui peuvent durer des années. Les poussées peuvent être déclenchées par une exposition au soleil, une infection, une intervention chirurgicale ou une grossesse. Les poussées chez les femmes se produisent moins souvent après la ménopause.
Pour de nombreuses personnes, le diagnostic est maintenant établi plus tôt. Le lupus est ainsi plus modéré qu’il l’aurait été par le passé et de meilleurs traitements sont disponibles. Ainsi, dans les pays développés, plus de 95 % des personnes vivent au moins 10 ans après le diagnostic. Cependant, comme l’évolution du lupus est imprévisible, le pronostic varie grandement. En général, si l’inflammation initiale est contrôlée, le pronostic à long terme est favorable. Le diagnostic et le traitement précoces de l’atteinte rénale réduisent l’incidence des lésions rénales graves. Cependant, les personnes qui présentent un lupus sont exposées à un risque accru de maladie cardiaque.
Traitement du lupus
Hydroxychloroquine (médicament antipaludéen) pour toutes les personnes affectées
Anti-inflammatoires non stéroïdiens pour les symptômes articulaires légers et crèmes à base de corticoïdes pour les symptômes cutanés légers
Corticoïdes, immunosuppresseurs et antipaludéens en cas de maladie sévère
Le traitement du lupus dépend des organes touchés et du degré d’activité de l’inflammation. Dans le lupus, la sévérité des lésions organiques n’est pas forcément identique à l’activité de l’inflammation. Par exemple, des organes peuvent être endommagés définitivement et fibrosés du fait du lupus responsable de l’inflammation auparavant. Cette atteinte peut être qualifiée de « sévère », même si le lupus est inactif (c’est-à-dire, qu’il ne cause pas d’inflammation ou d’autre dommage pour le moment). L’objectif du traitement est de réduire l’activité du lupus (c’est-à-dire, réduire l’inflammation, ce qui aura pour effet de prévenir l’apparition de nouvelles lésions ou l’évolution des lésions existantes).
L’antipaludéen hydroxychloroquine est administré par voie orale à toutes les personnes atteintes de lupus, que leur maladie soit légère ou sévère, car il permet de réduire les poussées et diminue le risque de décès. Toutefois, l’hydroxychloroquine n’est pas administrée aux personnes présentant un déficit en G6PD (la G6PD est une enzyme qui protège les globules rouges contre certaines substances chimiques toxiques), car ce médicament peut rapidement détruire les globules rouges. Les personnes sous hydroxychloroquine doivent subir des examens ophtalmologiques réguliers, car ce médicament augmente légèrement le risque de lésions au fond de l’œil lorsqu’il est pris pendant de nombreuses années.
Lupus léger à modéré
Si le lupus n’est pas très actif, causant des symptômes cutanés ou articulaires légers, il est inutile que le traitement soit intensif. Souvent, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent soulager la douleur articulaire, mais ne doivent généralement pas être pris pendant de longues périodes sans interruption. Les antipaludéens, comme l’hydroxychloroquine, la chloroquine ou la quinacrine, permettent de soulager les symptômes cutanés et articulaires et de réduire la fréquence des poussées.
Les personnes qui ont des éruptions ou des lésions cutanées doivent éviter la lumière directe du soleil et utiliser des écrans solaires puissants (avec un indice de protection solaire d’au moins 30) lorsqu’elles sont dehors. Les éruptions cutanées peuvent également être traitées par des corticoïdes en crème ou en lotion.
Si les symptômes cutanés ne sont pas soulagés avec des crèmes ou des pommades à base de corticoïdes et de l’hydroxychloroquine, on administre une association d’hydroxychloroquine et de quinacrine, ou une association d’hydroxychloroquine et de méthotrexate, de mycophénolate mofétil ou d’azathioprine. Les personnes qui présentent des poussées fréquentes peuvent également recevoir du bélimumab, un médicament qui réduit l’activité de certains globules blancs impliqués dans la réponse auto-immune chez les personnes atteintes de lupus.
Lupus sévère
Les personnes atteintes de lupus sévère et actif affectant les reins ou le cerveau, ou provoquant un saignement pulmonaire, sont immédiatement traitées, généralement avec le corticoïde méthylprednisolone administré par voie intraveineuse (voir Corticoïdes : utilisations et effets secondaires). Les personnes reçoivent ensuite le corticoïde prednisone par voie orale. La dose et la durée de traitement dépendent des organes touchés. L’immunosuppresseur cyclophosphamide est également administré pour supprimer la réaction auto-immune de l’organisme. Le mycophénolate mofétil est une alternative fréquemment utilisée pour le lupus sévère affectant les reins, car il est aussi efficace et moins toxique que le cyclophosphamide. D’autres immunosuppresseurs, tels que le bélimumab, la voclosporine ou l’anifrolumab, permettent également de réduire les symptômes du lupus chez certaines personnes.
Les personnes atteintes d’une maladie rénale terminale peuvent subir une greffe de rein comme alternative à la dialyse.
Les personnes qui présentent certains problèmes sanguins reçoivent des doses de corticoïdes modérées à élevées par voie orale, ainsi qu’un immunosuppresseur comme l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil. Elles peuvent recevoir des immunoglobulines (produit contenant de grandes quantités de nombreux anticorps) par voie intraveineuse. Les personnes qui ne sont pas soulagées par ces traitements peuvent recevoir du rituximab (immunosuppresseur).
Les personnes qui ont des problèmes du système nerveux peuvent recevoir de la cyclophosphamide ou du rituximab par voie intraveineuse.
Les personnes qui développent des caillots sanguins reçoivent de l’héparine, de la warfarine ou d’autres anticoagulants (médicaments parfois appelés fluidifiants sanguins).
Les personnes atteintes de lupus grave remarquent souvent que leurs symptômes se sont estompés après 4 à 12 semaines de traitement.
Traitement d’entretien
Une fois l’inflammation initiale maîtrisée, le médecin détermine la dose la plus basse de corticoïdes et des autres médicaments qui contrôlent l’inflammation (par exemple, antipaludéens et immunosuppresseurs) nécessaire pour supprimer le plus efficacement possible l’inflammation sur le long terme. En général, la dose de prednisone est réduite progressivement lorsque les symptômes sont contrôlés et que les examens de laboratoire montrent une amélioration. À ce moment, une rechute ou des poussées peuvent se produire. Chez la plupart des personnes atteintes de lupus, la dose de prednisone peut finalement être réduite, voire arrêtée. Comme la prise prolongée de doses élevées de corticoïdes entraîne de nombreux effets secondaires, les personnes qui doivent prendre de fortes doses de corticoïdes pendant une longue période reçoivent un autre médicament, tel que l’azathioprine, le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil.
Les personnes qui prennent des corticoïdes doivent effectuer régulièrement des analyses et, si nécessaire, doivent être traitées en cas d’ostéoporose, qui peut survenir lors de l’utilisation chronique de corticoïdes. Les personnes qui prennent des doses élevées de corticoïdes pendant des périodes prolongées peuvent recevoir des suppléments de calcium et de vitamine D, ainsi que des bisphosphonates pour prévenir l’ostéoporose, même si leur densité osseuse est normale.
Les personnes recevant des immunosuppresseurs prennent également des médicaments pour prévenir les infections fongiques à Pneumocystis jirovecii par exemple (voir Prévention de la pneumonie chez les personnes immunodéprimées) et reçoivent des vaccins contre les infections courantes telles que la pneumonie, la grippe, le COVID-19.
Autres affections et grossesse
Toutes les personnes doivent être sous l’étroite surveillance d’un médecin afin de rechercher une éventuelle maladie cardiaque. Les facteurs de risque courants de la maladie des artères coronaires (par exemple, hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie) doivent être contrôlés autant que possible.
Les interventions chirurgicales et la grossesse peuvent être plus compliquées chez les personnes atteintes de lupus et nécessitent une surveillance médicale étroite. La femme enceinte doit continuer à prendre de l’hydroxychloroquine tout au long de sa grossesse et peut également recevoir de l’aspirine à faible dose. Les femmes enceintes présentant un risque de développer des caillots sanguins peuvent recevoir de l’héparine. Au cours de la grossesse, les fausses couches et les poussées sont fréquentes.
Les femmes doivent éviter de devenir enceintes lors des poussées. Comme le mycophénolate mofétil provoque des malformations congénitales, les femmes ne doivent envisager une grossesse que lorsque leur maladie est bien contrôlée depuis au moins 6 mois (voir Lupus au cours de la grossesse). Les femmes en rémission qui envisagent une grossesse, mais qui doivent continuer à prendre des médicaments d’entretien, passent généralement du mycophénolate mofétil à l’azathioprine au moins 6 mois avant de concevoir.
Informations supplémentaires
Les ressources en anglais suivantes pourraient vous être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de cette ressource.
Lupus Foundation of America (Fondation américaine contre le lupus) : Fournit des informations sur la vie avec un lupus et la recherche en cours sur le lupus
