La nefroesclerosis arteriolar hipertensiva es una enfermedad renal progresiva causada por una hipertensión crónica mal controlada. Pueden aparecer signos y síntomas de enfermedad renal crónica (p. ej., anorexia, náuseas, vómitos, prurito, somnolencia y confusión), así como signos de daños orgánicos secundarios a la hipertensión. El diagnóstico es principalmente clínico, y se apoya en la ecografía y en los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina. El tratamiento es el control estricto de la presión arterial y el soporte de la función renal.
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La nefrosclerosis arteriolar hipertensiva se produce cuando la hipertensión crónica daña los vasos sanguíneos pequeños, los glomérulos y los tejidos tubulointersticiales. Como resultado, se produce una enfermedad renal crónica progresiva.
La nefrosclerosis arteriolar hipertensiva progresa a insuficiencia renal (antes denominada enfermedad renal terminal) (1) solo en un pequeño porcentaje de pacientes. Sin embargo, como la hipertensión crónica y la nefrosclerosis hipertensiva son frecuentes, la nefrosclerosis arteriolar hipertensiva es uno de los diagnósticos más comunes en pacientes con insuficiencia renal. A menudo se describe como benigna para distinguirla de la nefrosclerosis arteriolar maligna, que progresa rápidamente hacia daño en órganos diana.
Los factores de riesgo incluyen
Edad avanzada
Hipertensión mal controlada
Otros trastornos renales (p. ej., nefropatía diabética)
Las personas de raza negra tienen un mayor riesgo; no está claro si esto se debe a que la hipertensión no tratada es más frecuente en esta raza o porque las personas negras son más susceptibles genéticamente a sufrir un daño renal inducido por la hipertensión (2).
Referencias generales
1. Levey AS, Eckardt KU, Dorman NM, et al: Nomenclature for kidney function and disease: Executive summary and glossary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Res Clin Pract 39(2):151–161, 2020. doi:10.23876/j.krcp.20.393
2. Rahman M, Douglas JG, Wright JT Jr. Pathophysiology and treatment implications of hypertension in the African-American population. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26(1):125-144. doi:10.1016/s0889-8529(05)70237-1
Síntomas y signos de la nefrosclerosis arteriolar hipertensiva
Pueden desarrollarse signos y síntomas de enfermedad renal crónica, como anorexia, náuseas, vómitos, prurito, somnolencia o confusión, pérdida de peso y un sabor desagradable en la boca. Los signos de daños orgánicos relacionados con la hipertensión pueden aparecer en la vasculatura de los ojos y en la piel, el sistema nervioso central y a nivel periférico.
Diagnóstico de la nefroesclerosis arteriolar hipertensiva benigna
Antecedentes de hipertensión
Análisis de sangre que indican insuficiencia renal
Signos de daños en órganos terminales por la hipertensión
Sin otras causas de enfermedad renal crónica
El diagnóstico puede sospecharse cuando los análisis de sangre de rutina indican un deterioro de la función renal (p. ej., creatinina y nitrógeno ureico en sangre elevados, hiperfosfatemia) en un paciente hipertenso. El diagnóstico suele inferirse por los antecedentes y los signos de daños orgánicos relacionados con la hipertensión (p. ej., cambios retinales, hipertrofia ventricular izquierda) en el examen físico. La hipertensión debe estar presente antes de la aparición de proteinuria e insuficiencia renal, y no debe haber otra causa clínicamente sospechosa de insuficiencia renal.
Las pruebas de orina no deben sugerir otras causas de insuficiencia renal (p. ej., glomerulonefritis, emergencia hipertensiva). En el análisis de orina, debe haber pocas células o cilindros en el sedimento, y la excreción de proteínas suele ser < 1 g/día (en ocasiones es mayor, dentro del rango nefrótico).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La ecografía debe realizarse para excluir otras causas de insuficiencia renal. Este estudio puede mostrar que el tamaño del riñón está reducido. La biopsia renal se lleva a cabo sólo si el diagnóstico sigue siendo poco claro.
Tratamiento de la nefroesclerosis arteriolar hipertensiva benigna
Fármacos antihipertensivos
El tratamiento implica un control estricto de la presión arterial, con antihipertensivos cuando sea necesario. La recomendación actual para la tensión arterial objetivo es de 120 a 130/< 80 mmHg para la mayoría de los pacientes (1, 2). La mayoría de los expertos sugiere el uso de un bloqueante de los receptores de angiotensina II (BRA) o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en pacientes con proteinuria. Los bloqueantes de canales de calcio y los diuréticos tiazídicos también pueden usarse como fármacos de primera línea; la mayoría de los pacientes requiere una terapia combinada para controlar la presión arterial. La pérdida de peso, el ejercicio y la restricción de sal y líquidos también ayudan a controlar la presión arterial. La enfermedad renal crónica debe tratarse según corresponda.
Referencias del tratamiento
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 99(3S):S1-S87, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e484-e594. doi:10.1161/CIR.0000000000000596
Pronóstico de la nefrosclerosis arteriolar hipertensiva
En general, el pronóstico depende del adecuado control de la presión arterial y del grado de insuficiencia renal.
Conceptos clave
La hipertensión crónica puede causar nefroesclerosis hipertensiva arteriolar, que produce enfermedad renal crónica y, con poca frecuencia, insuficiencia renal.
Sospechar el diagnóstico si la hipertensión crónica precede a la aparición de enfermedad renal crónica.
Realizar una ecografía para verificar si hay otras causas de insuficiencia renal.
Tratar a la mayoría de los pacientes con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina II y posiblemente otros medicamentos para controlar la presión arterial.