Trombosis de la vena renal

La trombosis de la vena renal se asocia con enfermedad maligna en aproximadamente dos tercios de los casos (1, 2). El síndrome nefrótico es otra causa importante de trombosis de la vena renal, debido a la hipercoagulabilidad local y sistémica. En este contexto, el síndrome nefrótico se asocia con mayor frecuencia a la nefropatía membranosa, así como a la enfermedad de cambios mínimos o la glomerulonefritis membranoproliferativa. El riesgo de trombosis debida a un síndrome nefrótico parece ser proporcional a la gravedad de la hipoalbuminemia. La diuresis excesiva o el tratamiento con corticosteroides en altas dosis y a largo plazo pueden contribuir a la trombosis de la vena renal en pacientes con estas patologías.

Otras causas incluyen

• Amiloidosis

• Nefropatía diabética

• Terapia estrogénica

• Embarazo

• Trastornos primarios de hipercoagulación (p. ej., deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, mutación del factor V de Leiden, mutación de la protrombina G20210A)

• Rechazo del aloinjerto renal

• Vasculitis renal

• Nefropatía por anemia falciforme

• Lupus eritematoso sistémico

Otras causas menos comunes se asocian con un flujo sanguíneo reducido en la vena renal e incluyen tumores malignos renales que se extienden hacia las venas renales y las obstruyen (típicamente, carcinoma de células renales), compresión extrínseca de la vena renal o la vena cava inferior (p. ej., por anomalías vasculares, tumores, enfermedad retroperitoneal, ligadura de la vena cava inferior, aneurisma de la aorta), uso de anticonceptivos orales, traumatismos, deshidratación y, rara vez, tromboflebitis migratoria y trastorno por consumo de cocaína.

Por lo general, la aparición de la disfunción renal es insidiosa. Sin embargo, puede ser aguda y causar infarto renal con náuseas, vómitos, dolor lumbar o en el flanco, hematuria visible y disminución de la producción de orina.

Cuando la causa es un trastorno de hipercoagulación, pueden aparecer signos de trastornos tromboembólicos venosos (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar). Cuando la causas es un cáncer renal, predominan los signos de éste (p. ej., hematuria, pérdida de peso).

• Estudios de diagnóstico por imágenes vasculares

La trombosis de la vena renal debe sospecharse en pacientes con infarto renal o cualquier deterioro inexplicable de la función renal, en especial en aquellos con síndrome nefrótico u otros factores de riesgo.

El estudio tradicional para el diagnóstico y método de referencia es la venografía de la vena cava inferior; esta prueba es diagnóstica, pero puede movilizar coágulos. Se prefiere la venografía por resonancia magnética y la angiografía por TC debido a los riesgos de la venografía directa.

La angiotomografía brinda imágenes detalladas con alta sensibilidad y especificidad y es rápida, pero requiere la administración de un agente de radiocontraste, que puede ser nefrotóxico y debe evitarse si la tasa de filtración glomerular (TFG) < 30 mL/minuto. La venografía por resonancia magnética con contraste de gadolinio conlleva el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con disminución de la TFG, pero pueden utilizarse medios de contraste con gadolinio del grupo II para minimizar este riesgo potencial cuando sea médicamente necesario. La ecografía Doppler a veces detecta la trombosis de la vena renal, pero tiene elevadas tasas de falsos positivos y falsos negativos. En algunos casos crónicos, es característico el hallazgo de escotaduras en los uréteres debido a la dilatación de las venas colaterales.

Se realizan análisis de electrolitos séricos y de orina para confirmar el deterioro de la función renal. A menudo se observa hematuria microscópica o macroscópica, y la lactato deshidrogenasa (LDH) sérica puede estar marcadamente elevada en la trombosis aguda de la vena renal. La proteinuria puede estar dentro del rango nefrótico.

Si no hay una causa evidente, deben realizarse las pruebas para detectar trastornos de hipercoagulación (véase Trastornos trombóticos). La biopsia renal no es específica, pero puede detectar un trastorno renal coexistente.

• Anticoagulación

• Para la trombosis aguda de la vena renal, trombólisis y a veces trombectomía, en general trombectomía por catéter por vía percutánea

• Tratamiento del trastorno subyacente

Las opciones de tratamiento para la trombosis de la vena renal son la anticoagulación y la trombectomía quirúrgica o dirigida por catéter.

La anticoagulación a largo plazo debe iniciarse de inmediato si no se planea realizar ninguna intervención invasiva. La anticoagulación reduce al mínimo el riesgo de nuevos trombos, promueve la recanalización de los vasos con coágulos existentes y mejora la función renal. La elección y la duración de los anticoagulantes son las mismas que para la trombosis venosa profunda en general. Si existe un trastorno de hipercoagulabilidad (p. ej., síndrome nefrótico persistente), considere la anticoagulación por tiempo indefinido.

Los pacientes con trombosis aguda de la vena renal y lesión renal aguda deben someterse a terapia trombolítica, con o sin trombectomía. En la actualidad se recomienda el uso de un catéter percutáneo para la trombectomía o la trombólisis. La trombectomía quirúrgica rara vez se utiliza, pero se debe considerar si no se puede tratar con trombectomía con catéter percutáneo y/o trombólisis.

La patología de base debe tratarse.

La muerte es infrecuente y por lo general se relaciona con complicaciones como la embolia pulmonar y aquellas debidas al síndrome nefrótico asociado a un tumor maligno.