La prostatitis se refiere a un grupo dispar de trastornos prostáticos que se manifiestan con una combinación de síntomas urinarios principalmente irritativos u obstructivos y dolor perineal. Algunos casos se deben a una infección bacteriana de la próstata y otros, más frecuentes, a una combinación poco comprendida de factores inflamatorios no infecciosos o espasmo de los músculos del diafragma urogenital. El diagnóstico es clínico, junto con la observación microscópica y el cultivo de muestras de orina obtenidas antes y después de un masaje prostático. El tratamiento se realiza con antibióticos si la causa es bacteriana. Las causas no bacterianas se tratan con baños de asiento calientes, relajantes musculares, medicamentos antiinflamatorios, ansiolíticos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y fisioterapia del suelo pélvico.
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Etiología de la prostatitis
La prostatitis puede ser bacteriana o, más frecuentemente, no bacteriana. Sin embargo, la diferenciación entre ambos casos puede ser difícil, en especial en la prostatitis crónica.
La prostatitis bacteriana puede ser aguda o crónica y suele estar causada por los patógenos urinarios típicos (p. ej., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) y posiblemente por Chlamydia. Se desconoce cómo estos patógenos entran en la próstata y la infectan. Las infecciones crónicas pueden estar causadas por bacterias atrapadas que los antibióticos no han erradicado, como puede suceder en pacientes con calcificaciones prostáticas.
La prostatitis no bacteriana puede ser inflamatoria o no inflamatoria. Su mecanismo se desconoce, pero puede involucrar la relajación incompleta del esfínter urinario y una micción disinérgica. La presión urinaria elevada resultante puede causar reflujo de orina hacia la próstata (lo que desencadena una respuesta inflamatoria) o un aumento de la actividad autonómica de la pelvis que produce dolor crónico sin inflamación.
Clasificación de la prostatitis
La prostatitis se clasifica en 4 categorías (véase tabla Sistema de clasificación de consenso del NIH para la prostatitis). Estas categorías se diferencian por las manifestaciones clínicas y por la presencia o ausencia de signos de infección e inflamación en 2 muestras de orina. La primera muestra corresponde al chorro medio de la micción. Luego se realiza un masaje prostático digital, y el paciente orina inmediatamente; los primeros 10 mL de orina constituyen la segunda muestra. La infección se define como el crecimiento bacteriano en el urocultivo; la inflamación se define como la presencia de leucocitos en la orina. Se desaconseja el uso del término prostatodinia para la prostatitis sin inflamación.
Sistema de clasificación de consenso del NIH para la prostatitis
Número | Categoría | Características | Hallazgos en la orina | Antes del masaje | Después del masaje |
|---|---|---|---|---|---|
I | Prostatitis bacteriana aguda | Síntomas agudos de infección urinaria | Leucocitos | +/− | + |
Bacterias | +/− | + | |||
II | Prostatitis bacteriana crónica | Infecciones urinarias recurrentes por el mismo microorganismo | Leucocitos | +/− | + |
Bacterias | +/− | + | |||
III | Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico | Principalmente síntomas de dolor, dificultad para orinar y disfunción sexual | |||
IIIa | Inflamatoria | Leucocitos | − | + | |
Bacterias | − | − | |||
IIIb | No inflamatoria* | Leucocitos | − | − | |
Bacterias | − | − | |||
IV | Prostatitis inflamatoria asintomática | Se descubre en forma accidental en una evaluación urológica por otro cuadro (p. ej., en una biopsia prostática, en un análisis de líquido seminal) | Leucocitos | − | + |
Bacterias | − | − | |||
*Antes llamada prostatodinia. | |||||
+/− significa posiblemente presente; + = significa presente; − = significa ausente. | |||||
NIH = National Institutes of Health; GB = glóbulos blancos. | |||||
Data from Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 282:236–237, 1999. | |||||
Signos y síntomas de la prostatitis
Los síntomas varían en las distintas categorías, pero típicamente involucran algún grado de irritación u obstrucción urinaria y dolor. La irritación se manifiesta con polaquiuria y tenesmo, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, necesidad de orinar nuevamente poco después de haberlo hecho o nocturia. El dolor típico se presenta en el periné, pero puede percibirse en el extremo del pene, la zona lumbar o los testículos. Algunos pacientes informan sentir dolor durante la eyaculación.
La prostatitis bacteriana aguda a menudo causa síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, malestar y mialgias. La próstata está extremadamente sensible al dolor y edematosa en forma focal o difusa, pastosa, indurada, o una combinación. Puede producirse un síndrome de sepsis generalizada, caracterizado por taquicardia, taquipnea y, a veces, hipotensión.
La prostatitis bacteriana crónica se manifiesta con episodios recurrentes de infección con o sin resolución completa entre los brotes. Los signos y síntomas tienden a ser más leves que en la prostatitis aguda.
La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico típicamente se manifiesta con dolor como síntoma principal, incluyendo dolor al orinar y durante la eyaculación. La incomodidad puede ser muy importante, y a menudo interfiere con la calidad de vida del paciente. Pueden presentarse síntomas de irritación u obstrucción urinaria. En el examen, la próstata puede ser dolorosa, pero en general no se la nota pastosa ni edematosa. Clínicamente, los tipos inflamatorio y no inflamatorio de la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico son similares.
La prostatitis inflamatoria asintomática no produce síntomas y se descubre de manera accidental durante la evaluación del paciente para otras enfermedades prostáticas, cuando se presentan leucocitos en la orina o en la evaluación histológica del tejido prostático después de una biopsia o una cirugía prostática.
Diagnóstico de la prostatitis
Análisis de orina
Masaje prostático, excepto posiblemente en la prostatitis bacteriana aguda
A menudo es un diagnóstico de exclusión
El diagnóstico la prostatitis de tipo I, II o III se sospecha por la clínica. Síntomas similares pueden estar causados por una uretritis, un absceso perirrectal o una infección de las vías urinarias. La palpación de la próstata mediante tacto rectal es útil para el diagnóstico solo en la prostatitis de tipo 1 (prostatitis bacteriana aguda). Sin embargo, el examen rectal en pacientes con tipos II, III o IV puede revelar un aumento del tono rectal con incapacidad para relajar el esfínter anal. En estos pacientes, la presión sobre el periné puede provocar sensibilidad y dolor.
Los pacientes febriles con signos y síntomas típicos de prostatitis bacteriana aguda en general tienen leucocitos y bacterias en la muestra de orina inicial. El masaje prostático para la obtención de una muestra de orina posterior se considera innecesario y posiblemente peligroso en estos pacientes (aunque este riesgo aún no ha sido confirmado) ya que puede inducirse una bacteriemia. Por el mismo motivo, el examen rectal debe realizase suavemente. Deben obtenerse muestras para hemocultivo en los pacientes con fiebre y debilidad marcada, confusión, desorientación, hipotensión o extremidades frías. Para los pacientes sin estos hallazgos, las muestras de orina antes y después del masaje son adecuadas para el diagnóstico.
Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda o crónica que no responden favorablemente a los antibióticos pueden requerir una ecografía transrectal, una tomografía computarizada (TC) pélvica con contraste y, a veces, una cistoscopia para descartar un absceso prostático o la destrucción e inflamación de las vesículas seminales.
Para los pacientes con cuadros de tipo II, III y IV (prostatitis no aguda), los estudios adicionales que pueden tenerse en cuenta son la cistoscopia y la citología urinaria (si además se presenta hematuria), y las determinaciones urodinámicas (si se sospechan anomalías neurológicas o falta de sinergía entre detrusor y esfínter).
Tratamiento de la prostatitis
El tratamiento varía significativamente con la etiología
Prostatitis bacteriana aguda
Los pacientes no tóxicos pueden tratarse en forma ambulatoria con antibióticos, reposo en la cama, analgésicos, fármacos para ablandar las heces e hidratación. Por lo general, es eficaz la terapia con una fluoroquinolona (p. ej., 500 mg orales de ciprofloxacina 2 veces al día, o 300 mg orales de ofloxacina 2 veces al día), y puede administrarse hasta que se conozcan los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Si la respuesta clínica es satisfactoria, el tratamiento se continúa durante unos 30 días para prevenir la prostatitis bacteriana crónica.
Si se sospecha bacteriemia o sepsis, el paciente es hospitalizado y se le administran antibióticos de amplio espectro por vía IV (p. ej., ampicilina más gentamicina). Los antibióticos comienzan a administrarse después de obtenidas las muestras adecuadas para los cultivos, y se continúan hasta conocer la sensibilidad de la bacteria. Si la respuesta clínica es adecuada, la terapia IV se mantiene hasta que el paciente esté afebril durante 24 a 48 h, y se continúa con una terapia oral generalmente durante 4 sem.
Las terapias adjuntas incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y posiblemente bloqueantes alfa-adenérgicos (si el vaciamiento de la vejiga es inadecuado), y medidas sintomáticas como baños de asiento. Rara vez aparecen abscesos prostáticos que requieren drenaje quirúrgico.
Prostatitis bacteriana crónica
La prostatitis bacteriana crónica se trata con antibióticos orales como fluoroquinolonas durante al menos 6 semanas. La terapia se guía con los resultados del cultivo; el tratamiento antibiótico empírico para los pacientes con cultivos indefinidos o negativos tiene una tasa de éxito baja. Entre otros tratamientos se encuentran medicamentos antiinflamatorios, relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina para aliviar posiblemente los espasmos de los músculos pélvicos), bloqueantes alfa-adrenérgicos, medicamentos para controlar el dolor (amitriptilina o gabapentina, ISRS) y otras medidas sintomáticas, como fisioterapia del suelo pélvico o baños de asiento.
Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico
El tratamiento es difícil y a menudo tiene resultados insatisfactorios. Se han desarrollado algoritmos para el tratamiento (1) similares a los utilizados para la cistitis intersticial o síndrome de dolor vesical (2). Además de considerar cualquiera o todos los tratamientos anteriores, se han probado ansiolíticos (p. ej., ISRS, benzodiacepinas), estimulación del nervio sacro, biorretroalimentación, masaje prostático, acupuntura, fisioterapia del suelo pélvico y procedimientos prostáticos mínimamente invasivos (como la termoterapia por microondas) con resultados variables. Muchos pacientes pueden lograr alivio, pero la identificación de un tratamiento eficaz debe individualizarse y puede llevar tiempo y ensayo y error antes de encontrar una solución adecuada.
Prostatitis inflamatoria asintomática
La prostatitis asintomática no requiere tratamiento.
Referencias del tratamiento
1. Clemens JQ, Mullins C, Ackerman AL, et al. Urologic chronic pelvic pain syndrome: insights from the MAPP Research Network. Nat Rev Urol 2019;16(3):187-200. doi:10.1038/s41585-018-0135-5
2. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
Conceptos clave
La prostatitis puede ser una infección bacteriana aguda o crónica o un grupo poco comprendido de trastornos típicamente caracterizados por síntomas urinarios irritativos y obstructivos, espasmo muscular del diafragma urogenital, y dolor en el periné.
Tratar a los pacientes que tienen prostatitis bacteriana crónica y los pacientes no tóxicos que tienen prostatitis bacteriana aguda con una fluoroquinolona y medidas sintomáticas.
Hospitalizar a los pacientes con prostatitis bacteriana aguda y síntomas sistémicos que sugieran sepsis, y administrarles antibióticos de amplio espectro como la ampicilina más gentamicina.
Para hombres con prostatitis crónica o síndrome de dolor pélvico crónico, siga los algoritmos para el dolor pélvico crónico, que incluyen ansiolíticos (p. ej., ISRS, benzodiacepinas), estimulación del nervio sacro, biorretroalimentación, fisioterapia del suelo pélvico, control del dolor con gabapentina o amitriptilina, masaje prostático y procedimientos prostáticos mínimamente invasivos (p. ej., termoterapia con microondas).
