Hipogonadismo masculino

1. 1. Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. J Urol 2018;200(2):423-432. doi:10.1016/j.juro.2018.03.115

Para el hipogonadismo primario, los aumentos de hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) son más sensibles que las disminuciones en las concentraciones de testosterona. Las concentraciones de LH y FSH ayudan también a determinar si el hipogonadismo es primario o secundario. Las concentraciones elevadas de estas gonadotrofinas, aun con concentraciones bajas-normales de testosterona, indican hipogonadismo primario, mientras que si son bajas (o más bajas de lo esperado de acuerdo con la concentración de testosterona) indican hipogonadismo secundario. En cambio, en niños de baja estatura con retraso de la pubertad, concentraciones bajas de testosterona junto con concentraciones bajas de gonadotrofinas sugieren un retraso constitucional de la pubertad. El aumento de FSH en el suero, con concentraciones normales de testosterona y LH, suele aparecer cuando la espermatogénesis está afectada pero la producción de testosterona es normal. A menudo, la causa del hipogonadismo es clínicamente evidente. El hipogonadismo primario no requiere más estudios sobre su causa, aunque algunos médicos realizan una cariotipificación para diagnosticar o excluir de forma concluyente el síndrome de Klinefelter.

Las concentraciones totales de testosterona en el suero (o, cuando es posible, de la hormona libre), de FSH y LH se miden de manera simultánea. El valor normal de testosterona total es de 300 a 1.000 ng/dL (10,5 a 35 nmol/L). La concentración de testosterona debe medirse por la mañana (antes de las 10:00 a.m.) para confirmar el hipogonadismo porque la concentración de testosterona es más elevada por la mañana temprano y disminuye durante el transcurso del día. Debido al aumento de la globulina de unión a las hormonas sexuales (SHBG) con el envejecimiento, la determinación de la concentración de testosterona total es un indicador menos sensible para el hipogonadismo después de los 50 años. Aunque la testosterona sérica libre refleja en forma más exacta la concentración de testosterona funcional, su determinación requiere una diálisis de equilibrio, la cual es técnicamente dificultosa y no siempre está disponible.

Algunos equipos de pruebas disponibles en el comercio, incluida la prueba de testosterona libre análoga, intentan reflejar las concentraciones de testosterona libre en el suero, pero los resultados suelen ser inexactos, especialmente en cuadros (como la diabetes de tipo 2, la obesidad y el hipotiroidismo) que alteran las concentraciones de SHBG. La concentración de testosterona libre puede calcularse a partir de los valores obtenidos para SHBG, albúmina y testosterona; existen herramientas para realizar ese cálculo en Internet. Véase the Free and Bioavailable Testosterone Calculator.

Las concentraciones séricas de FSH y LH pueden medirse en una única muestra de sangre y suelen ser ≤ 5 mUI/mL (5 UI/L) antes de la pubertad y entre 5 y 15 mUI/mL (5 y 15 UI/L) en la edad adulta.

El análisis del semen debe realizarse en todos los hombres que solicitan tratamiento para la infertilidad. En adolescentes y adultos, una muestra de semen obtenida por masturbación después de 2 días de abstinencia brinda un índice excelente de la función de los túbulos seminíferos. Una muestra de semen normal (según estándares de la OMS [Organización Mundial de la Salud]) tiene un volumen de > 1,5 mL con > 15 millones de espermatozoides/mL, de los cuales > 40% son móviles y > 4% presentan morfología normal (1) (véase también Trastornos de los espermatozoides). Si 2 análisis de semen muestran anomalías (oligozoospermia o azoospermia), entonces se debe realizar una evaluación hormonal para excluir hipogonadismo como un contribuyente potencial.

Evaluación en el laboratorio del hipogonadismo masculino

*La testosterona total tiene menor sensibilidad para detectar el hipogonadismo en hombres mayores de 50 años. Si se puede realizar la prueba de testosterona libre y unida débilmente, se miden los niveles. De lo contrario, estos valores se estiman. † Recomendado por algunos médicos. TC = tomografía computarizada; Fe = hierro; FSH = hormona estimulante del folículo; GnRH = hormona liberadora de gonadotrofinas; LH = hormona luteinizante; RM = resonancia magnética.

Como cualquier enfermedad sistémica puede disminuir temporalmente las concentraciones de testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), el hipogonadismo secundario debe confirmarse con una segunda determinación de estos valores 4 semanas después de la resolución de esa patología. Para confirmar el hipogonadismo secundario en adolescentes, puede tenerse en cuenta la prueba de estimulación con hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Si las concentraciones de FSH y LH aumentan en respuesta a la GnRH intravenosa, la pubertad simplemente está demorada. Si las concentraciones no aumentan, es probable que se trate de un verdadero hipogonadismo.

Para determinar la causa de un hipogonadismo secundario confirmado, deben realizarse pruebas que incluyan la determinación de la prolactinemia (para detectar un adenoma de la hipófisis) y de la saturación de la transferrina (para detectar hemocromatosis). Las imágenes de la silla turca con RM o TC permiten excluir un macroadenoma de la hipófisis u otra masa, en hombres con cualquiera de los siguientes cuadros:

• Edad < 60 años sin ninguna otra causa identificada para el hipogonadismo

• Muy baja concentración total de testosterona (< 200 ng/dL [6,94 nmol/L])

• Concentraciones elevadas de prolactina (> 20 ng/mL en ayunas)

• Síntomas compatibles con un tumor en la hipófisis (p. ej., dolor de cabeza, síntomas visuales)

Además, si hay signos o síntomas de síndrome de Cushing, se analiza el cortisol libre en una muestra de orina de 24 horas o se realiza una prueba de supresión con dexametasona. Si no se identifican anomalías, el diagnóstico es hipogonadismo secundario adquirido idiopático.

1. 1. World Health Organization, HRP: WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, Sixth edition. 27 July 2021. Accessed January 16, 2025.

Dado que la testosterona exógena deteriora la espermatogénesis, la terapia de reemplazo con testosterona debe evitarse, siempre que sea posible, cuando preocupe la fertilidad posterior (a menos que exista insuficiencia testicular primaria irreversible), incluso en el hipogonadismo secundario. El tratamiento del hipogonadismo secundario en niños con terapia de reemplazo con gonadotropinas (véase Tratamiento de la infertilidad debida a hipogonadismo) suele estimular tanto la producción de andrógenos como la espermatogénesis.

Sin embargo, si la fertilidad posterior no constituye motivo de preocupación, se puede usar la terapia de reemplazo de testosterona (TRT) como monoterapia para tratar el hipogonadismo secundario.

La terapia de reemplazo con testosterona se puede administrar a hombres jovenes que

• No tienen signos de pubertad

• Tienen cerca de 15 años de edad

• Se les ha descartado un hipogonadismo secundario

Pueden recibir enantato de testosterona de acción prolongada una vez al mes durante 4 a 8 meses. Las dosis bajas utilizadas producen cierta virilización sin afectar la estatura que se alcanzará como adulto. Los adolescentes de más edad con deficiencia de testosterona reciben enantato de testosterona o cipionato de testosterona de acción prolongada, en una dosis que se aumenta gradualmente durante 18 a 24 meses, administrada cada 1 a 2 semanas. También pueden usarse geles de administración transcutánea, aunque son más costosos y podrían transferirse a otras personas durante el contacto íntimo. Se estima razonable pasar a los adolescentes de más edad a las preparaciones de gel de testosterona con dosis de adultos cuando sus dosis IM han alcanzado el equivalente a 100 a 200 mg cada 2 semanas.

Los adultos con una deficiencia establecida de testosterona pueden beneficiarse con la terapia de reemplazo. El tratamiento hace más lento el avance de la osteopenia, la pérdida de músculo, la inestabilidad vasomotora, la pérdida de la libido, la depresión y ocasionalmente la disfunción eréctil. Los efectos de la testosterona sobre la enfermedad coronaria no se conocen bien. La terapia de reemplazo con testosterona puede mejorar el flujo sanguíneo de las arterias coronarias y puede disminuir el riesgo de enfermedad coronaria. La preocupación de que la terapia de reemplazo con testosterona aumente el riesgo de eventos cardiovasculares se ha planteado en algunos estudios recientes. Sin embargo, un gran ensayo multiinstitucional demostró que la terapia de reemplazo de testosterona no fue inferior al placebo con respecto al riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (1).

Las opciones para la terapia de reemplazo son

• Undecanoato de testosterona oral administrado dos veces al día

• Gel de testosterona

• Solución axilar transdérmica

• Una pastilla para la mucosa bucal

• Parche transdérmico de testosterona

• Una formulación nasal

• Implantes de testosterona subcutáneos

• Enantato o cipionato de testosterona intramuscular

El gel de testosterona mantiene las concentraciones fisiológicas de la hormona en sangre de manera más sostenida que los demás tratamientos, pero a veces se prefieren los sistemas de administración IM o con parches debido a su menor costo. Las formulaciones orales se absorben de forma impredecible.

Los posibles efectos adversos de la testosterona y sus análogos son

• Eritrocitosis (particularmente en hombres de más de 50 años que reciben testosterona intramuscular)

• Tromboembolia venosa no relacionada con la eritrocitosis

• Acné

• Ginecomastia

• Bajo recuento de espermatozoides

En muy raras ocasiones puede ocurrir agrandamiento prostático. Se cree que esta es la tasa de crecimiento fisiológico debido a la normalización de la testosterona sérica. Los síntomas obstructivos de la próstata son raros. No se cree que la reposición de testosterona a niveles fisiológicos cause cáncer de próstata nuevo o acelere el crecimiento o la diseminación del cáncer de próstata localizado (2). Se considera que la terapia de reemplazo con testosterona tiene un efecto mínimo sobre la concentración sérica de antígeno prostático específico (PSA) en hombres con hiperplasia prostática benigna y en hombres con cáncer prostático tratado. Sin embargo, los prospectos de los productos establecen que la terapia de reemplazo con testosterona está contraindicada en hombres con cáncer prostático, y aquellos que tienen un alto riesgo de padecer este cáncer deben recibir asesoramiento y ser controlados cuidadosamente mediante tactos rectales y determinaciones del PSA mientras reciban la terapia de reemplazo con testosterona. Puede ser necesaria una biopsia de la próstata si la elevación del PSA se mantiene después de finalizada la terapia de reemplazo con testosterona. Los hombres con hipogonadismo y cáncer de próstata tratado de forma eficaz o con sospecha de cáncer de próstata deben consultar a un experto.

Los hombres que toman suplementos de testosterona deben controlarse periódicamente. El hematocrito y las concentraciones de PSA y testosterona deben medirse cada tres meses durante el primer año de terapia de reemplazo con testosterona, y cada seis meses a partir de entonces. El tacto rectal debe ofrecerse con la misma frecuencia. Si el hematocrito es ≥ 54% (lo que indica policitemia), debe considerarse la flebotomía terapéutica y se debe reducir la dosis de testosterona. Los aumentos significativos en la concentración de PSA son indicación de biopsia de próstata en los hombres que de otra forma serían candidatos al diagnóstico y tratamiento del cáncer prostático.

La esterilidad tiene muchas causas posibles además del hipogonadismo. La infertilidad debida a hipogonadismo primario generalmente no responde a la terapia hormonal. En ocasiones, los varones con esta patología tienen unos pocos espermazoides intratesticulares que pueden obtenerse con técnicas microquirúrgicas y ser usados para fertilizar un óvulo con técnicas de reproducción asistida (p. ej., inyección intracitoplasmática de espermatozoides).

La infertilidad debida a hipogonadismo secundario generalmente responde a la terapia de reemplazo de gonadotrofinas. Otros síntomas del hipogonadismo secundario mejoran también con la administración de testosterona solamente. Si el hipogonadismo secundario está causado por una enfermedad de la hipófisis, la terapia de reemplazo de gonadotrofinas suele ser exitosa. La terapia comienza con el reemplazo de la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante recombinante (FSH). La reposición de la hormona luteinizante se inicia con gonadotropina coriónica humana, con ajustes de la dosis basados en el monitoreo de los niveles hormonales. Para el reemplazo de la hormona foliculoestimulante (FSH), que es costoso, se utiliza gonadotropina menopáusica humana o FSH humana recombinante. Las dosis pueden ajustarse a partir de los resultados de pruebas periódicas, con análisis de semen y de concentraciones séricas de FSH, LH, y testosterona. Una vez que se logra un recuento de espermatozoides adecuado, se puede interrumpir la administración de FSH y continuar la monoterapia con hCG.

La mayoría de los pacientes con hipogonadismo secundario debido a un defecto del hipotálamo (p. ej., hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático, síndrome de Kallman) recuperan la fertilidad con el tratamiento, a pesar de que los recuentos de espermatozoides son bajos (p. ej., < 5 millones/mL). Cuando el tratamiento con LH y FSH es ineficaz, podría ser más efectiva la terapia pulsátil de reemplazo con hormona liberadora de gonadotropina, aunque es menos accesible. La mayoría de los hombres responden con éxito a estos regímenes.

1. 1. Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. N Engl J Med 2023;389(2):107-117. doi:10.1056/NEJMoa2215025

2. 2. Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. J Urol 2018;200(2):423-432. doi:10.1016/j.juro.2018.03.115