El síndrome de Fanconi consiste en múltiples defectos de la reabsorción tubular proximal renal que causan glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria generalizada y pérdida de bicarbonato. Puede ser hereditaria o adquirida. Los síntomas en los niños son malnutrición, retraso del crecimiento y raquitismo. Los síntomas en los adultos son osteomalacia y debilidad muscular. El diagnóstico se establece con la demostración de glucosuria, fosfaturia y aminoaciduria. El tratamiento a veces consiste en reposición de bicarbonato y potasio, eliminación de nefrotoxinas ofensivas y medidas dirigidas a la insuficiencia renal.
Etiología del síndrome de Fanconi
El síndrome de Fanconi puede ser
Hereditario
Adquirida
Síndrome de Fanconi hereditario
Este trastorno generalmente acompaña a otra alteración genética, en especial a la cistinosis. La cistinosis es un trastorno metabólico hereditario (autosómico recesivo) en el cual se acumula cistina dentro de las células y los tejidos (y no se excreta en exceso en la orina, como ocurre en la cistinuria). Además de la disfunción tubular renal, otras complicaciones de la cistinosis son trastornos oculares, hepatomegalia, hipotiroidismo y otras manifestaciones.
El síndrome de Fanconi puede acompañar además a la enfermedad de Wilson, la intolerancia hereditaria a la fructosa, la galactosemia, el síndrome oculocerebrorrenal (síndrome de Lowe), las citopatías mitocondriales y la tirosinemia. Los patrones de herencia varían con el trastorno asociado.
Síndrome de Fanconi adquirido
Este cuadro puede estar causado por varios fármacos, entre ellos, ciertos quimioterápicos para el cáncer (p. ej., ifosfamida, estreptozocina), antirretrovirales (didanosina, cidofovir) y tetraciclina después de su fecha de caducidad. Todos estos fármacos son nefrotóxicos. El síndrome de Fanconi adquirido también puede producirse después del trasplante renal y en pacientes con mieloma múltiple, amiloidosis, intoxicación con metales pesados u otras sustancias químicas, o deficiencia de vitamina D.
Fisiopatología del síndrome de Fanconi
Se producen varias alteraciones en la función de transporte de los túbulos proximales, entre ellos, alteraciones en la reabsorción de glucosa, fosfatos, aminoácidos, bicarbonato, ácido úrico, agua, potasio y sodio. La aminoaciduria es generalizada y, a diferencia de la que se presenta en la cistinuria, el aumento en la excreción de cistina es un componente menor.
La anomalía fisiopatológica de base no se conoce, pero puede implicar una alteración de las mitocondrias. La baja concentración de fosfato sérico causa raquitismo, que empeora con la disminución de la conversión en los túbulos proximales de la vitamina D en su forma activa.
Signos y síntomas del síndrome de Fanconi
En el síndrome de Fanconi hereditario, las principales características clínicas (acidosis tubular proximal, raquitismo hipofosfatémico, hipopotasemia, poliuria y polidipsia) suelen manifestarse en la infancia.
Cuando el síndrome de Fanconi aparece debido a una cistinosis, son comunes la malnutrición y el retraso del crecimiento. Las retinas muestran despigmentación en parches. Aparece una nefritis intersticial, que lleva a una insuficiencia renal progresiva que puede ser mortal antes de la adolescencia.
En el síndrome de Fanconi adquirido, los adultos presentan anomalías de laboratorio como acidosis tubular renal (tipo proximal 2–véase tabla Algunas características de los diferentes tipos de acidosis tubular renal), hipofosfatemia e hipopotasemia. Pueden manifestar síntomas de enfermedad ósea (osteomalacia) y debilidad muscular.
Diagnóstico del síndrome de Fanconi
Determinaciones en la orina de glucosa, fosfatos y aminoácidos
El diagnóstico se establece a partir de la observación de anomalías de la función renal, en especial glucosuria (en presencia de glucemia normal), fosfaturia y aminoaciduria. En la cistinosis, el examen con lámpara de hendidura puede mostrar cristales de cistina en la córnea.
Tratamiento del síndrome de Fanconi
A veces bicarbonato de sodio, bicarbonato de potasio, citrato de sodio o citrato de potasio
A veces suplemento de potasio
Además de la eliminación de la nefrotoxina que ocasiona el cuadro, no hay un tratamiento específico.
La acidosis puede disminuirse mediante la administración de comprimidos o soluciones de bicarbonato de sodio o bicarbonato de potasio, citrato de sodio o citrato de potasio (p. ej., citrato de sodio/ácido cítrico) en dosis de 10 a 30 mL 3 o 4 veces por día.
El diagnóstico y el tratamiento tempranos en los niños pueden mejorar el pronóstico de la talla (1, 2).
La pérdida de K puede requerir su reemplazo con una sal que lo contenga.
El raquitismo hipofosfatémico puede tratarse.
El trasplante renal ha sido exitoso en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, cuando la enfermedad de base es la cistinosis, puede continuar el daño progresivo en el nuevo órgano y, finalmente, producir la muerte.
Referencias del tratamiento
1. Gómez-Conde S, García-Castaño A, Aguirre M, et al: Molecular aspects and long-term outcome of patients with primary distal renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol 36(10):3133-3142, 2021. doi: 10.1007/s00467-021-05066-z
2. Besouw MTP, Bienias M, Walsh P, et al: Clinical and molecular aspects of distal renal tubular acidosis in children. Pediatr Nephrol 32(6):987-996, 2017. doi: 10.1007/s00467-016-3573-4. Erratum in: Pediatr Nephrol 32(6):1095, 2017. PMID: 28188436
Conceptos clave
Múltiples defectos alteran la reabsorción en los túbulos proximales de glucosa, fosfatos, aminoácidos, bicarbonato, ácido úrico, agua, potasio y sodio.
El síndrome de Fanconi suele estar causado por un fármaco o acompaña a otro trastorno genético.
En el síndrome de Fanconi hereditario, la acidosis tubular proximal, el raquitismo hipofosfatémico, la hipopotasemia, la poliuria y la polidipsia suelen manifestarse en la lactancia.
Analizar la orina en busca de glucosuria (especialmente en presencia de glucemia normal), fosfaturia y aminoaciduria.
Tratar con combinaciones, según sea necesario, de potasio o sodio con bicarbonato o citrato, o a veces solo con una sal de potasio suplementaria.
