Cómo reemplazar y ferulizar un diente avulsionado

• Un diente permanente avulsionado, extruido, luxado lateralmente o muy subluxado (es decir, móvil, doloroso y posiblemente sangrante)

Contraindicaciones absolutas

• Compromiso del diente primario

• Intrusión del diente (se incrusta más profundamente en el alvéolo)

• Fractura alveolar significativa, daño del alvéolo o diente permanente fracturado o con caries

• Enfermedad periodontal moderada/grave en el área del diente lesionado

Estos pacientes deben ser derivados a un dentista o un cirujano oral para su tratamiento. Los dientes primarios avulsionados no se recolocan en su sitio porque en general se necrosarán y, en consecuencia, se infectarán. También pueden anquilosarse y no aparecer, de modo que no interfieren con la erupción de los dientes permanentes del niño.

Contraindicaciones relativas

• Tiempo prolongado fuera del alvéolo (> 2 horas)

• Defectos cardíacos congénitos

• Inmunosupresión

El pronóstico a largo plazo es malo, pero no debe descartarse el diente; este se coloca en HBSS y se consulta con un dentista o un cirujano oral sobre la conveniencia de intentar un reemplazo. Si el asesoramiento especializado no está disponible y/o el seguimiento es incierto, se le debe explicar al paciente que el procedimiento tiene muy mal pronóstico. Si el paciente lo desea y el tiempo desde la lesión es razonablemente cercano a 2 horas, se intenta el reemplazo como se describirá a continuación.

• El diente puede desprenderse y aspirarse.

• Las complicaciones a largo plazo incluyen la reabsorción inflamatoria de la raíz o la anquilosis del diente (conexión entre la raíz y el alvéolo por hueso en lugar de por el ligamento periodontal).

• Sillón dental, sillón recto con apoyo para la cabeza o camilla

• Fuente de luz para la iluminación intraoral

• Guantes no estériles

• Barbijo y gafas de seguridad, o una máscara facial

• Gasas

• Hisopos

• Espejo dental o bajalenguas

• Succión

• Solución salina balanceada de Hanks (de elección) o, si no está disponible, leche o solución salina isotónica. No utilizar agua.

• Férula flexible de curado en frío (p. ej., vendaje periodontal)

Equipamiento para administrar la anestesia local:

• Ungüento anestésico tópico* (p. ej., lidocaína al 5%, benzocaína al 20%)

• Anestésico local inyectable como lidocaína al 2% con o sin epinefrina† 1:100.000, o para anestesia de mayor duración, bupivacaína al 0,5% con o sin epinefrina† 1:200.000

• Jeringa de aspiración dental (con barril estrecho y cartuchos anestésicos inyectables de dosis medida) u otra jeringa de barril estrecho (p. ej., 3 mL) con traba en la punta

• Aguja de diámetro 25 o 27: 2 cm de largo para la infiltración supraperióstica; 3 cm de largo para los bloqueos nerviosos

*PRECAUCIÓN: todas las preparaciones anestésicas tópicas se absorben a través de las superficies mucosas y puede producirse toxicidad cuando se exceden los límites de dosificación. Los ungüentos son más fáciles de controlar que los líquidos y los geles tópicos menos concentrados. El exceso de benzocaína rara vez puede causar metahemoglobinemia.

†Dosis máxima de anestésicos locales: lidocaína sin epinefrina, 5 mg/kg; lidocaína con epinefrina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg: se debe tener en cuenta que una solución al 1% (de cualquier sustancia) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). La epinefrina causa vasoconstricción, lo que prolonga el efecto anestésico. Los pacientes con enfermedad cardíaca solo deben recibir cantidades limitadas de epinefrina (máximo 3,5 mL de solución que contiene epinefrina 1:100.000); en forma alternativa, se puede usar un anestésico local sin epinefrina.

• El pronóstico del reimplante depende de la supervivencia de las células del ligamento periodontal: el diente solo se manipula por la corona, se efectúa un enjuague delicado y no se sostiene, se manipula ni se raspa la raíz (esto puede eliminar las fibras viables del ligamento periodontal).

• La profilaxis antibiótica para la endocarditis debe administrarse a ciertos pacientes de alto riesgo a quienes se les ha vuelto a colocar un diente avulsionado.

• Los pacientes que no pueden cooperar con el procedimiento (típicamente niños) pueden requerir sedación.

Los desplazamientos traumáticos de los dientes se definen progresivamente como:

• Conmoción: diente no desplazado, no móvil, pero con inflamación del ligamento periodontal que produce sensibilidad del diente al tacto o la presión

• Subluxación: diente no desplazado, pero móvil (suelto)

• Luxación: diente desplazado pero no avulsionado

• Avulsión: diente completamente retirado del alvéolo (luxación completa)

Se necesita un alvéolo dental relativamente intacto (hueso alveolar) para sostener el diente y lograr un reimplante exitoso

• Se coloca al paciente inclinado y con el occipucio apoyado.

• Se gira la cabeza y se extiende el cuello de manera de poder acceder al sitio de la avulsión.

• Para la mandíbula inferior, se utiliza una posición sedente semiinclinada, haciendo que el plano oclusal inferior quede más o menos paralelo al piso cuando la boca esté abierta.

• Para el maxilar superior, se utiliza una posición más supina, haciendo que el plano oclusal superior quede aproximadamente a un ángulo de entre 60 y 90 grados respecto del suelo.

Evaluación inicial y preparación

• Se deben usar guantes no estériles y barbijo/gafas de seguridad, o una máscara facial.

• Solo se debe manipular el diente por la corona y no alterar ninguno de los tejidos de la raíz.

Si el diente ha estado fuera del alvéolo < 20 minutos, se debe volver a implantar de inmediato. Se enjuaga suavemente el diente con solución fisiológica. Para preparar un espacio para la raíz, se elimina la mayor parte del coágulo del alvéolo con irrigación suave y aspiración (de punta pequeña). No se debe perder el tiempo tratando de eliminar todo el coágulo.

Se debe asegurar que el diente esté orientado correctamente. Se usa el diente contralateral como guía para la orientación si es necesario.

Si el diente ha estado fuera del alvéolo > 20 minutos pero < 2 horas, se debe poner en solución salina balanceada de Hanks (HBSS; el tratamiento de elección) durante 30 minutos para revitalizar las células de las fibras periodontales y luego reimplantar el diente. Si no se dispone de HBSS, puede usarse leche, pero es menos eficaz. La solución fisiológica es una alternativa aún menos deseable. Se retira el coágulo como ya se describió.

Si se necesita anestesia

• Para la mayoría de los dientes inferiores, se debe hacer un bloqueo del nervio alveolar inferior.

• Para la mayoría de los dientes superiores, se debe realizar una infiltración supraperióstica.

• Para las avulsiones frecuentes de los dientes permanentes anteriores que ocurren en niños en edad escolar sin otro traumatismo significativo, la infiltración local sobre el alvéolo suele proporcionar una anestesia adecuada y es más rápida que un bloqueo nervioso.

Se reinserta un diente avulsionado

• Mientras se sostiene el diente por la corona, se inserta suavemente en su alvéolo en la orientación anatómica correcta (se utiliza el lado contralateral como guía si es necesario).

• Se empuja suavemente el diente en el alvéolo (presionando la corona) para asentar el diente pero sin comprimir ningún tejido en la raíz. Usar sólo presión digital.

• Comprobación de la mordida: se le indica al paciente que muerda con delicadeza y lentitud para asegurar que los dientes opuestos no muevan el diente reimplantado. Si es necesario se reajusta la posición del diente para que el paciente pueda cerrar la boca normalmente.

• Férula del diente (véase más adelante).

• Si el diente no puede asentarse de manera segura u orientarse con certeza, se debe enviar al paciente directamente a un dentista.

Se estabiliza el diente subluxado (móvil pero no desplazado)

• Se mueve suavemente la corona para reubicar el diente en su ubicación correcta, pero sin que comprima ningún tejido en la raíz.

• Férula del diente (véase más adelante).

Se reduce un diente luxado (desplazado hacia un lado, o parcialmente extruído del alvéolo; el tratamiento de los dientes incrustados en la encía debe estar a cargo de un dentista)

• Se emplea presión digital según sea necesario para reubicar el diente desplazado en su posición anatómica correcta. Se usan los dientes adyacentes y opuestos como guías. A veces se requiere una tracción delicada con pinzas hacia adelante en los dientes con desplazamiento palatino. Los pacientes con dientes con desplazamiento significativo deben derivarse directamente a un dentista o un cirujano bucal.

• Comprobación de la mordida: se le indica al paciente que muerda con delicadeza y lentitud para asegurar que los dientes opuestos no muevan el diente reimplantado.

• Férula del diente (véase más adelante).

Férula del diente reducido

• Preparar el material para una férula flexible según las indicaciones del fabricante, en particular la relación recomendada entre la base y el catalizador y la proporción de los componentes en la mezcla, y moldear la masilla resultante en una forma cilíndrica (de salchicha) con los dedos humedecidos cubiertos por guantes.

• El diente se mantiene en su sitio dentro del alvéolo.

• Se deben crear 2 tiras pequeñas de pasta. Se coloca una tira sobre la superficie yugal y otra sobre la superficie lingual/palatina del diente reimplantado, extendiendo las tiras a través de 1 o 2 dientes a cada lado. No se deben cubrir las superficies oclusales de los dientes.

• Se debe alisar suavemente la superficie de la pasta mientras se la introduce en los espacios entre los dientes.

• Si no se pueden cubrir ambos lados de los dientes, solo se coloca la férula en el lado yugal.

• Si la férula provisoria no es eficaz, se debe enviar al paciente directamente a un dentista para que le ofrezca opciones de entablillado más avanzadas.

• Después del reimplante, se obtienen radiografías dentales para identificar el daño asociado.

• Administrar profilaxis antitetánica si se considera necesaria.

• Los antibióticos suelen ser apropiados (p. ej., amoxicilina en dosis de 500 mg 3 veces al día durante 7 días, o una dosis ajustada según el peso en los niños).

• El paciente no debe masticar del lado afectado, solo debe comer líquidos y alimentos blandos, y evitar los alimentos calientes y fríos.

• Se realizan enjuagues muy suaves con agua tibia con sal cada 3 a 4 horas (mientras está despierto) hasta el nuevo control.

• Se indica cepillado suave después de las comidas (alejándose de la línea de las encías) con enjuague con clorhexidina (0,12%) durante 30 segundos, que luego se escupe, dos veces al día mientras la férula este en su sitio.

• Se administran trocitos de hielo y AINE (fármacos antiinflamatorios no esteroideos, p. ej., ibuprofeno 400 mg cada 6 horas) para el dolor; pueden administrarse analgésicos narcóticos (p. ej., paracetamol con codeína, hidrocodona u oxicodona) si es necesario si la lesión es grave.

• Para el alivio del edema, se deben aplicar compresas de hielo (30 minutos con las compresas y 30 minutos sin ellas) sobre un lado de la cara durante 24 horas, para luego cambiar a compresas calientes

• Se organiza el seguimiento con un dentista tan pronto como sea posible, el mismo día si es posible, para la colocación de férulas higiénicas (p. ej., alambre y resina aglutinada).

• ISe le explica al paciente que la reintroducción y la inmovilización de un diente avulsionado no garantiza su supervivencia. Incluso si el reimplante es exitoso, el diente requerirá tratamiento del conducto radicular (rara vez, un diente inmaduro reimplantado rápidamente con un ápice abierto se revascularizará y no requerirá un conducto radicular).

• Se debe realizar el reimplante dentro de los 30 minutos si es posible. El reimplante realizado después de > 2 horas tiene un pronóstico muy malo.

• Un diente contaminado con suciedad es un factor de riesgo para tétanos, por lo que deben revisarse los antecedentes de vacunación.

• La reimplantación rápida y el manejo cuidadoso del diente son fundamentales.

• Los pacientes y los padres están comprensiblemente preocupados y ansiosos. La tranquilidad es importante si se desea obtener la cooperación necesaria para reducir el tiempo para el reimplante.