La neuromielitis óptica es un trastorno desmielinizante que afecta predominantemente los ojos y la médula espinal, pero puede afectar otras estructuras del sistema nervioso central que contienen acuaporina 4.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos desmielinizantes).
El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica produce neuritis óptica aguda, a veces bilateral, asociada a desmielinización de la médula espinal cervical o torácica. Este trastorno era considerado una variante de esclerosis múltiple (EM), pero en la actualidad se la reconoce como un trastorno diferente.
En el trastorno de espectro de neuromielitis óptica, el sistema inmunitario se dirige contra la acuaporina 4, una proteína que está presente en los astrocitos del encéfalo y en particular en la médula espinal y los nervios ópticos, o contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOG), que está presente en la mielina de los oligodendrocitos en las mismas áreas del SNC, y posiblemente contra otros objetivos. Los astrocitos y los oligodendrocitos se dañan por la inflamación mediada por el sistema autoinmunitario y por la desmielinización.
Hay tres tipos de trastorno del espectro de neuromielitis óptica:
Anticuerpos anti-aquaporin-4 positivos (antes conocidos como anticuerpos NMO positivos)
Myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) (glucoproteína oligodendrocítica de la mielina) positiva
Doble anticuerpo negativo (los pacientes con este tipo tienen un trastorno del espectro de neuromielitis óptica clínica pero sin los anticuerpos)
Signos y síntomas del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica
Los síntomas del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica incluyen pérdida visual, espasmos musculares, paraparesia o cuadriparesia e incontinencia.
Las presentaciones características específicas incluyen
Neuritis óptica bilateral grave que afecta el quiasma óptico y causa pérdida de la visión en la mitad horizontal (alta o baja) del campo visual (defecto del campo visual altitudinal) o pérdida de agudeza (20/200 o peor)
Un síndrome medular completo, en particular con espasmos tónicos paroxísticos
Un síndrome del área postrema, que causa hipo que no responde al tratamiento o náuseas y vómitos (el área postrema es una estructura que controla los vómitos y se encuentra en el piso del cuarto ventrículo)
Mielitis transversa aguda que se extiende ≥ 3 segmentos medulares contiguos
Diagnóstico del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica
RM del encéfalo y médula espinal
Potenciales evocados visuales
El diagnóstico del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica habitualmente incluye una RM del encéfalo y la médula espinal y potenciales evocados visuales (1).
Las siguientes características ayudan a distinguir la neuromielitis óptica de la esclerosis múltiple (EM):
La neuromielitis óptica afecta a varios segmentos contiguos de la médula espinal (típicamente ≥ 3), mientras que la esclerosis múltiple normalmente afecta a un solo segmento.
En la RM, a diferencia de lo que se observa en la esclerosis múltiple, las lesiones de la sustancia blanca cerebral son poco frecuentes en la neuromielitis óptica.
En la RM, la morfología y la distribución de las lesiones difieren de las de la esclerosis múltiple.
Los potenciales evocados visuales pueden ayudar a diferenciar la neuromielitis óptica de otras neuropatías ópticas. Los hallazgos en el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica incluyen amplitudes reducidas o latencias prolongadas. Esta prueba también es útil para detectar daños clínicamente irreparables antes de que se desarrollen los síntomas.
Análisis de sangre para medir un anticuerpo IgG específico para el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (anticuerpos antiacuaporina-4 [también conocidos como NMO-IgG]) a fin de diferenciarla de la esclerosis múltiple. Los anticuerpos anti-MOG (glucoproteína de los oligodendrocitos de la mielina) identifican un subconjunto de pacientes que tienen trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, que parecen tener diferentes características clínicas, menos exacerbaciones y una mejor recuperación que los pacientes con anticuerpos contra acuaporina-4 o sin ningún anticuerpo. Algunos pacientes con evidencia clínica de trastorno del espectro de neuromielitis óptica no tienen ninguno de los anticuerpos y se clasifican como trastorno del espectro de neuromielitis óptica con doble anticuerpo negativo.
Referencia del diagnóstico
1. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al: International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 85 (2):177–189, 2015. doi: 10.1212/WNL.0000000000001729 Epub 2015 Jun 19
Tratamiento del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica
Corticosteroides y tratamientos inmunomoduladores o inmunosupresores
No existe curación para la neuromielitis óptica. Sin embargo, el tratamiento puede prevenir, retrasar o disminuir la gravedad de la discapacidad en el corto plazo (1, 2).
Eculizumab, un inhibidor del complemento C5, está disponible para el tratamiento del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica con anticuerpos positivos para acuaporina-4. Los efectos adversos incluyen infecciones respiratorias, cefalea y neumonía, y pueden ser significativos; por lo tanto, los pacientes deben controlarse en forma estrecha (3). Dado que un paciente desarrolló sepsis meningocócica, se indica la vacuna para el meningococo antes de iniciar el tratamiento.
El satralizumab (un anticuerpo monoclonal contra el receptor de interleucina-6) y el inebilizumab (un anticuerpo monoclonal contra CD19 en las células B) también están disponibles para el tratamiento del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica con anticuerpos positivos para acuaporina-4. Los pacientes deben ser controlados en forma estrecha para detectar infecciones, como infecciones urinarias y respiratorias.
Con frecuencia, se utilizan juntas metilprednisolona y azatioprina. La plasmaféresis puede ayudar a los individuos que no responden a los corticosteroides.
En un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo se ha demostrado que el rituximab, un anticuerpo anti-linfocito B, reduce las recidivas (4). A veces se utilizan otras terapias inmunomoduladoras e inmunosupresoras.
El natalizumab y el fingolimod parecen ineficaces y pueden ser dañinos.
El tratamiento de los síntomas es similar al de la esclerosis múltiple. El baclofeno o la tizanidina pueden aliviar los espasmos musculares.
Referencias del tratamiento
1. Kong F, Wang J, Zheng H, et al: Monoclonal antibody therapy in neuromyelitis optica spectrum disorders: A meta-analysis of randomized control trials. Front Pharmacol 20;12:652759, 2021. doi: 10.3389/fphar.2021.652759
2. Xue T, Yang Y, Lu Q, et al: Efficacy and safety of monoclonal antibody therapy in neuromyelitis optica spectrum disorders: Evidence from randomized controlled trials. Mult Scler Relat Disord 43:102166, 2020. doi: 10.1016/j.msard.2020.102166 Epub 2020 May 11.
3. Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K, et al: Eculizumab in aquaporin-4-positive neuromyelitis optica spectrum disorder. N Engl J Med 381 (7):614–625, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1900866 Epub 2019 May 3
4. Tahara M, Oeda T, Okada K, et al: Safety and efficacy of rituximab in neuromyelitis optica spectrum disorders (RIN-1 study): A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 19 (4):298–306, 2020. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30066-1
Conceptos clave
El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica causa desmielinización, típicamente con anticuerpos contra la acuaporina-4 o la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina.
Los síntomas característicos consisten en pérdida visual, espasmos musculares, paraparesia o cuadriparesia e incontinencia.
El diagnóstico de un trastorno del espectro de la neuromielitis óptica incluye una RM del encéfalo y la médula espinal y potenciales evocados visuales.
Los tratamientos incluyen corticosteroides e inmunomoduladores o inmunosupresores (p. ej., eculizumab, rituximab)
