Migraña

La migraña es la causa más frecuente de cefalea recurrente moderada a intensa; la prevalencia al año es del 18% en las mujeres y del 6% en los hombres en los Estados Unidos. Su comienzo tiene lugar más a menudo durante la pubertad o en los adultos jóvenes, y se producen altibajos en su frecuencia y su gravedad a lo largo de los años subsiguientes y un descenso habitual cumplidos los 50 años. Los estudios muestran una agregacióin familiar de la migraña.

La evidencia basada en la evaluación de los veteranos de los conflictos de Irak y Afganistán sugiere que la migraña con frecuencia se puede desarrollar después de una lesión cerebral traumática leve.

Se cree que la migraña es un síndrome de dolor neurovascular con alteración del procesamiento neuronal central (activación de los núcleos del tronco encefálico, hiperexcitabilidad cortical y propagación de la depresión cortical) y afectación del sistema trigeminovascular (lo que desencadena la liberación de neuropéptidos, con una inflamación dolorosa de los vasos craneanos en la duramadre).

Se han identificado muchos desencadenantes potenciales de la migraña, que incluyen:

• El consumo de vino tinto

• La omisión de las comidas

• El exceso de estímulos aferentes (p. ej., los destellos luminosos, los olores intensos)

• Los cambios de clima

• La privación de sueño

• Estrés

• Algunos factores hormonales, particularmente la menstruación

• Ciertos alimentos

Los alimentos desencadenantes varían de una persona a otra.

El traumatismo de cráneo, el dolor cervical o la disfunción de la articulación temporomandibular a veces desencadenan o exacerban la migraña.

La fluctuación de las concentraciones de los estrógenos es un potente detonante de la migraña. En muchas mujeres, su aparición tiene lugar con la menarca, hay ataques intensos durante las menstruaciones (migraña menstrual) y empeoramiento durante la menopausia. En la mayoría de las mujeres, la migraña remite durante el embarazo (pero a veces empeora durante el primero y el segundo trimestre); empeora después del parto, cuando los niveles de estrógeno disminuyen con rapidez.

Los anticonceptivos orales y otros tratamientos hormonales en ocasiones disparan o empeoran la migraña y se han asociado con un accidente cerebrovascular en las mujeres que tienen migraña con aura.

La migraña hemipléjica familiar, un raro subtipo de migraña, se asocia con defectos genéticos en los cromosomas 1, 2 y 19. Está en estudio el papel de los genes en las formas más frecuentes de migraña. En algunas familias, el fenotipo de la migraña varía considerablemente y causa principalmente cefalea en algunos miembros de la familia, vértigo en otros y hemiplejía o aura en otros. Este hallazgo sugiere que la migraña en realidad puede ser un trastorno más generalizado y no solo un trastorno de cefalea.

A menudo, un pródromo (una sensación de que una migraña está comenzando) anuncia los ataques. El pródromo puede consistir en cambios en el estado de ánimo, dolor cervical, antojos alimentarios, pérdida del apetito, náuseas o una combinación de los anteriores.

Un aura precede a los ataques en un 25% de los pacientes. Las auras son alteraciones neurológicas transitorias que pueden afectar la sensibilidad, el equilibrio, la coordinación muscular, la palabra o la visión; duran minutos a una hora. El aura puede persistir después del inicio de la cefalea. Lo más frecuente es que el aura conlleve síntomas visuales (espectros de fortificación, como destellos binoculares, arcos de luces centelleantes, relámpagos brillantes, escotomas). Las parestesias y el entumecimiento (que habitualmente comienza en una mano y asciende por el brazo homolateral y la cara), los trastornos de la palabra y la disfunción transitoria del tronco encefálico (que produce, por ejemplo, ataxia, confusión o incluso obnubilación) son menos frecuentes que las auras visuales. Algunos pacientes tienen un aura con poca cefalea o ninguna.

La cefalea varía de moderada a intensa, y los ataques duran desde 4 h hasta varios días y habitualmente se resuelven con el sueño. El dolor a menudo es unilateral pero puede ser bilateral, principalmente en la distribución frontotemporal, y en general se describe como pulsátil o palpitante.

La migraña es más que una cefalea. Los síntomas asociados como las náuseas (y en ocasiones los vómitos), la fotofobia, la sonofobia y la osmofobia son sobresalientes. Los pacientes informan dificultad para concentrarse durante los ataques. La actividad física habitual suele agravar la migraña; este efecto, sumado a la fotofobia y la sonofobia, anima a la mayoría de los pacientes a recostarse en una habitación silenciosa y oscura durante las crisis. Los ataques intensos pueden resultar incapacitantes y perturbar la vida familiar y laboral.

Los ataques varían considerablemente en frecuencia e intensidad. Muchos pacientes tienen distintos tipos de cefalea, que incluyen ataques más leves sin náuseas ni fotofobia; pueden asemejarse a la cefalea de tipo tensional, pero representan una forma frustrada de migraña.

• Evaluación clínica

El diagnóstico de migraña se basa en los síntomas característicos y en un examen físico normal, que incluye una exploración neurológica detallada.

Los hallazgos de advertencia que sugieren un diagnóstico alternativo (incluso en pacientes que tienen migraña) incluyen los siguientes:

• Dolor que alcanza una intensidad pico en algunos segundos o menos (cefalea en trueno)

• Inicio después de los 50 años

• Cefaleas que aumentan en intensidad o en frecuencia durante semanas o más tiempo

• Antecedente de cáncer (metástasis encefálicas) o un trastorno con inmunosupresión (p. ej., infección por HIV, sida)

• Fiebre, meningismo, alteración de la consciencia o una combinación de ellos

• Déficits neurológicos focales persistentes

• Edema de papila

• Un cambio claro en un patrón establecido de cefalea

Los pacientes que muestran síntomas característicos y que no tienen ningún signo de alarma no requieren estudios complementarios. Los pacientes con signos de alarma a menudo requieren pruebas, incluyendo RM y a veces punción lumbar.

Los errores diagnósticos frecuentes incluyen los siguientes:

• No darse cuenta de que la migraña a menudo produce un dolor bilateral y no siempre se describe como pulsátil

• Diagnosticar erróneamente una migraña como una cefalea de origen sinusal o una cefalea por esfuerzo visual porque no la migraña no produce síntomas neurovegetativos ni visuales

• Asumir que cualquier cefalea en los pacientes que se conocen migrañosos representa otro ataque de migraña (una cefalea en estallido o en trueno o un cambio en el patrón previo de la cefalea puede indicar un trastorno nuevo y potencialmente grave)

• Confundir una migraña con aura con un ataque isquémico transitorio, sobre todo cuando el aura ocurre sin cefalea, en los pacientes ancianos

• Diagnosticar una cefalea en trueno como la migraña porque un triptano la alivia (un triptano también puede aliviar una cefalea debida a una hemorragia subaracnoidea)

Varios trastornos inusuales pueden imitar la migraña con aura:

• Disección de la arteria carótida o vertebral

• Vasculitis cerebral

• Enfermedad de Moyamoya

• ACADISL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía)

• Síndrome MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares)

• Eliminación de los desencadenantes evidentes

• Técnicas de relajación, yoga o intervenciones conductuales

• Para las cefaleas leves, paracetamol o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

• Para los ataques agudos, triptanos, lasmiditan, gepantes o dihidroergotamina más un antiemético antagonista de la dopamina

• Dispositivos neuromoduladores para el tratamiento agudo y la prevención

Una explicación detallada del trastorno ayuda a los pacientes a comprender que si bien la migraña no puede curarse, puede ser controlada, lo que les permite participar mejor en su tratamiento.

Se insta a los pacientes a que lleven un diario de sus cefaleas para documentar el número y la periodicidad de las crisis, los posibles desencadenantes y la respuesta al tratamiento. Si es posible, se eliminan los desencadenantes identificados. Sin embargo, la eliminación de los desencadenantes puede ser exagerada.

La elección de los medicamentos utilizados para tratar la migraña aguda se basa en la frecuencia, la duración y la gravedad de las crisis. Pueden usarse analgésicos, antieméticos, triptanos, lasmiditan, gepantes (antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP] de molécula pequeña) o dihidroergotamina (1). Si los pacientes desean evitar los medicamentos o si estos han sido ineficaces, a veces pueden indicarse tratamientos neuromoduladores en las crisis agudos y/o para la prevención.

Los pacientes que con frecuencia (p. ej., > 2 días/semana) usan medicamentos para tratar sus ataques de migraña aguda (en particular, analgésicos que contienen butalbital, triptanos, ergotamina u opioides) deben ser tratados con medicamentos preventivos para la migraña combinados con un programa de suspensión de los analgésicos en exceso.

Los médicos a veces recomiendan intervenciones conductuales (biorretroalimentación, manejo del estrés, psicoterapia) para controlar la migraña, especialmente cuando el estrés es un factor desencadenante importante o cuando se consumen analgésicos en forma excesiva.

El yoga puede reducir la frecuencia y la intensidad de la cefalea; mejorar el tono vagal y disminuir el impulso simpático, mejorando así el equilibrio autónomo cardíaco. Las técnicas de relajación pueden reducir la actividad del sistema nervioso simpático, aliviar la tensión muscular y alterar la actividad de las ondas cerebrales.

En algunos pacientes, la migraña constituye un inconveniente desacostumbrado y tolerable. En otros, es un trastorno devastador que conduce a períodos frecuentes de incapacidad, pérdida de productividad y un grave deterioro de la calidad de vida.

El tratamiento preventivo diario está justificado cuando los pacientes tienen migrañas frecuentes que interfieren con su actividad a pesar del tratamiento agudo. Algunos expertos consideran a la toxina onabotulínica A el fármaco de elección.

Para los pacientes que utilizan analgésicos con frecuencia (p. ej., > 2 días/semana), sobre todo aquellos con cefalea por sobreuso de medicación, deben combinarse los agentes preventivos con un programa para interrumpir el abuso de analgésicos. La elección del fármaco puede ser guiada por los trastornos coexistentes, como los siguientes:

• Una dosis al acostarse de amitriptilina en los pacientes con insomnio

• Un beta-bloqueante para los pacientes con ansiedad o arteriopatía coronaria

• El topiramato, que puede inducir pérdida de peso, en los pacientes obesos o en aquellos que desean evitar el aumento de peso

• Un anticuerpo monoclonal (p. ej., erenumab, fremanezumab, galcanezumab) si otros fármacos son ineficaces

• Los gepantes pueden usarse para los ataques agudos (ubrogepantes, rimegepantes) y para la prevención (atogepantes, rimegepantes) de la migraña

Los anticuerpos monoclonales y gepantes que se utilizan para prevenir las migrañas bloquean la activación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que puede precipitar las migrañas (1).

Los tratamientos neuromoduladores también pueden ser útiles. La estimulación transcutánea del nervio supraorbitario, que utiliza un dispositivo aplicado en la frente, puede reducir la frecuencia de las migrañas (2). La estimulación magnética transcraneal, que se usa mediante un dispositivo aplicado en la parte posterior del cráneo, está indicada para el tratamiento agudo y profiláctico de la migraña en adolescentes (≥ 12) y adultos.