La migraña es una cefalea primaria episódica crónica. Sus síntomas suelen durar 4 a 72 h y pueden ser intensos. El dolor a menudo es unilateral, pulsátil, empeora con el ejercicio y está acompañado por síntomas vegetativos como náuseas y sensibilidad a la luz, el ruido o los olores. Se presentan auras en alrededor del 25% de los pacientes, por lo general inmediatamente antes de las cefaleas pero a veces después de ellas. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye los triptanos, la dihidroergotamina, los antieméticos y los analgésicos. Los regímenes preventivos incluyen modificaciones del estilo de vida (p. ej., de los hábitos de sueño y la dieta) y fármacos (p. ej., beta-bloqueantes, amitriptilina, topiramato, divalproato, anticuerpos monoclonales).
(Véase también Abordaje del paciente con cefalea).
Epidemiología de la migraña
La migraña es la causa más frecuente de cefalea recurrente moderada a intensa; la prevalencia al año es del 18% en las mujeres y del 6% en los hombres en los Estados Unidos. Su comienzo tiene lugar más a menudo durante la pubertad o en los adultos jóvenes, y se producen altibajos en su frecuencia y su gravedad a lo largo de los años subsiguientes y un descenso habitual cumplidos los 50 años. Los estudios muestran una agregacióin familiar de la migraña.
La evidencia basada en la evaluación de los veteranos de los conflictos de Irak y Afganistán sugiere que la migraña con frecuencia se puede desarrollar después de una lesión cerebral traumática leve.
Fisiopatología de la migraña
Se cree que la migraña es un síndrome de dolor neurovascular con alteración del procesamiento neuronal central (activación de los núcleos del tronco encefálico, hiperexcitabilidad cortical y propagación de la depresión cortical) y afectación del sistema trigeminovascular (lo que desencadena la liberación de neuropéptidos, con una inflamación dolorosa de los vasos craneanos en la duramadre).
Se han identificado muchos desencadenantes potenciales de la migraña, que incluyen:
El consumo de vino tinto
La omisión de las comidas
El exceso de estímulos aferentes (p. ej., los destellos luminosos, los olores intensos)
Los cambios de clima
La privación de sueño
Estrés
Algunos factores hormonales, particularmente la menstruación
Ciertos alimentos
Los alimentos desencadenantes varían de una persona a otra.
El traumatismo de cráneo, el dolor cervical o la disfunción de la articulación temporomandibular a veces desencadenan o exacerban la migraña.
La fluctuación de las concentraciones de los estrógenos es un potente detonante de la migraña. En muchas mujeres, su aparición tiene lugar con la menarca, hay ataques intensos durante las menstruaciones (migraña menstrual) y empeoramiento durante la menopausia. En la mayoría de las mujeres, la migraña remite durante el embarazo (pero a veces empeora durante el primero y el segundo trimestre); empeora después del parto, cuando los niveles de estrógeno disminuyen con rapidez.
Los anticonceptivos orales y otros tratamientos hormonales en ocasiones disparan o empeoran la migraña y se han asociado con un accidente cerebrovascular en las mujeres que tienen migraña con aura.
La migraña hemipléjica familiar, un raro subtipo de migraña, se asocia con defectos genéticos en los cromosomas 1, 2 y 19. Está en estudio el papel de los genes en las formas más frecuentes de migraña. En algunas familias, el fenotipo de la migraña varía considerablemente y causa principalmente cefalea en algunos miembros de la familia, vértigo en otros y hemiplejía o aura en otros. Este hallazgo sugiere que la migraña en realidad puede ser un trastorno más generalizado y no solo un trastorno de cefalea.
Signos y síntomas de la migraña
A menudo, un pródromo (una sensación de que una migraña está comenzando) anuncia los ataques. El pródromo puede consistir en cambios en el estado de ánimo, dolor cervical, antojos alimentarios, pérdida del apetito, náuseas o una combinación de los anteriores.
Un aura precede a los ataques en un 25% de los pacientes. Las auras son alteraciones neurológicas transitorias que pueden afectar la sensibilidad, el equilibrio, la coordinación muscular, la palabra o la visión; duran minutos a una hora. El aura puede persistir después del inicio de la cefalea. Lo más frecuente es que el aura conlleve síntomas visuales (espectros de fortificación, como destellos binoculares, arcos de luces centelleantes, relámpagos brillantes, escotomas). Las parestesias y el entumecimiento (que habitualmente comienza en una mano y asciende por el brazo homolateral y la cara), los trastornos de la palabra y la disfunción transitoria del tronco encefálico (que produce, por ejemplo, ataxia, confusión o incluso obnubilación) son menos frecuentes que las auras visuales. Algunos pacientes tienen un aura con poca cefalea o ninguna.
La cefalea varía de moderada a intensa, y los ataques duran desde 4 h hasta varios días y habitualmente se resuelven con el sueño. El dolor a menudo es unilateral pero puede ser bilateral, principalmente en la distribución frontotemporal, y en general se describe como pulsátil o palpitante.
La migraña es más que una cefalea. Los síntomas asociados como las náuseas (y en ocasiones los vómitos), la fotofobia, la sonofobia y la osmofobia son sobresalientes. Los pacientes informan dificultad para concentrarse durante los ataques. La actividad física habitual suele agravar la migraña; este efecto, sumado a la fotofobia y la sonofobia, anima a la mayoría de los pacientes a recostarse en una habitación silenciosa y oscura durante las crisis. Los ataques intensos pueden resultar incapacitantes y perturbar la vida familiar y laboral.
Los ataques varían considerablemente en frecuencia e intensidad. Muchos pacientes tienen distintos tipos de cefalea, que incluyen ataques más leves sin náuseas ni fotofobia; pueden asemejarse a la cefalea de tipo tensional, pero representan una forma frustrada de migraña.
Migraña crónica
Los pacientes con migraña episódica pueden desarrollar una migraña crónica. Estos pacientes tienen cefaleas ≥ 15 días al mes. Este trastorno de cefalea se solía denominar cefalea combinada o mixta porque tenía características de migraña y de cefalea tensional. A menudo, estos cuadros se desarrollan en pacientes con abuso de fármacos para el tratamiento agudo de las cefaleas.
Otros síntomas
Otras formas raras de migraña pueden producir otros síntomas:
La migraña del tronco encefálico con aura (antes llamada migraña de la arteria basilar) produce una combinación de vértigo, ataxia, pérdida del campo visual, alteraciones sensitivas, debilidad focal y alteración de la consciencia.
La migraña hemipléjica, que puede ser esporádica o familiar, produce una debilidad unilateral.
Diagnóstico de la migraña
Evaluación clínica
El diagnóstico de migraña se basa en los síntomas característicos y en un examen físico normal, que incluye una exploración neurológica detallada.
Los hallazgos de advertencia que sugieren un diagnóstico alternativo (incluso en pacientes que tienen migraña) incluyen los siguientes:
Dolor que alcanza una intensidad pico en algunos segundos o menos (cefalea en trueno)
Inicio después de los 50 años
Cefaleas que aumentan en intensidad o en frecuencia durante semanas o más tiempo
Antecedente de cáncer (metástasis encefálicas) o un trastorno con inmunosupresión (p. ej., infección por HIV, sida)
Fiebre, meningismo, alteración de la consciencia o una combinación de ellos
Déficits neurológicos focales persistentes
Un cambio claro en un patrón establecido de cefalea
Los pacientes que muestran síntomas característicos y que no tienen ningún signo de alarma no requieren estudios complementarios. Los pacientes con signos de alarma a menudo requieren pruebas, incluyendo RM y a veces punción lumbar.
Los errores diagnósticos frecuentes incluyen los siguientes:
No darse cuenta de que la migraña a menudo produce un dolor bilateral y no siempre se describe como pulsátil
Diagnosticar erróneamente una migraña como una cefalea de origen sinusal o una cefalea por esfuerzo visual porque no la migraña no produce síntomas neurovegetativos ni visuales
Asumir que cualquier cefalea en los pacientes que se conocen migrañosos representa otro ataque de migraña (una cefalea en estallido o en trueno o un cambio en el patrón previo de la cefalea puede indicar un trastorno nuevo y potencialmente grave)
Confundir una migraña con aura con un ataque isquémico transitorio, sobre todo cuando el aura ocurre sin cefalea, en los pacientes ancianos
Diagnosticar una cefalea en trueno como la migraña porque un triptano la alivia (un triptano también puede aliviar una cefalea debida a una hemorragia subaracnoidea)
Varios trastornos inusuales pueden imitar la migraña con aura:
Disección de la arteria carótida o vertebral
Vasculitis cerebral
Enfermedad de Moyamoya
ACADISL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía)
Síndrome MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares)
Tratamiento de la migraña
Eliminación de los desencadenantes evidentes
Técnicas de relajación, yoga o intervenciones conductuales
Para las cefaleas leves, paracetamol o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Para los ataques agudos, triptanos, lasmiditan, gepantes o dihidroergotamina más un antiemético antagonista de la dopamina
Dispositivos neuromoduladores para el tratamiento agudo y la prevención
Una explicación detallada del trastorno ayuda a los pacientes a comprender que si bien la migraña no puede curarse, puede ser controlada, lo que les permite participar mejor en su tratamiento.
Se insta a los pacientes a que lleven un diario de sus cefaleas para documentar el número y la periodicidad de las crisis, los posibles desencadenantes y la respuesta al tratamiento. Si es posible, se eliminan los desencadenantes identificados. Sin embargo, la eliminación de los desencadenantes puede ser exagerada.
La elección de los medicamentos utilizados para tratar la migraña aguda se basa en la frecuencia, la duración y la gravedad de las crisis. Pueden usarse analgésicos, antieméticos, triptanos, lasmiditan, gepantes (antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP] de molécula pequeña) o dihidroergotamina (1). Si los pacientes desean evitar los medicamentos o si estos han sido ineficaces, a veces pueden indicarse tratamientos neuromoduladores en las crisis agudos y/o para la prevención.
Los pacientes que con frecuencia (p. ej., > 2 días/semana) usan medicamentos para tratar sus ataques de migraña aguda (en particular, analgésicos que contienen butalbital, triptanos, ergotamina u opioides) deben ser tratados con medicamentos preventivos para la migraña combinados con un programa de suspensión de los analgésicos en exceso.
Los médicos a veces recomiendan intervenciones conductuales (biorretroalimentación, manejo del estrés, psicoterapia) para controlar la migraña, especialmente cuando el estrés es un factor desencadenante importante o cuando se consumen analgésicos en forma excesiva.
El yoga puede reducir la frecuencia y la intensidad de la cefalea; mejorar el tono vagal y disminuir el impulso simpático, mejorando así el equilibrio autónomo cardíaco. Las técnicas de relajación pueden reducir la actividad del sistema nervioso simpático, aliviar la tensión muscular y alterar la actividad de las ondas cerebrales.
Ataques agudos
Se utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol para tratar los ataques de migraña leves a moderados.
Si estos medicamentos son ineficaces, los médicos deben considerar el uso de triptanos o dihidroergotamina. Una buena respuesta a la dihidroergotamina o a un triptano no debe ser interpretada como diagnóstica de migraña, porque estos fármacos pueden aliviar la cefalea debida a hemorragia subaracnoidea u a otras alteraciones estructurales.
Si los ataques leves empeoran o si los ataques son graves desde el inicio, pueden usarse triptanos o dihidroergotamina. La combinación de un triptano con un antiemético al principio de los ataques resulta eficaz cuando las náuseas son notables.
Los triptanos son agonistas selectivos de los receptores serotoninérgicos 1B,1D. No tienen un carácter analgésico per se, pero bloquean específicamente la liberación de los neuropéptidos que desencadenan el dolor migrañoso. Los triptanos son más eficaces si se toman al comenzar el ataque. Existen formas orales, intranasales y subcutáneas; las formas subcutáneas son más eficaces, pero tienen más efectos adversos. El uso excesivo de triptanos también puede conducir a una cefalea por uso excesivo de medicación. Los triptanos y la dihidroergotamina pueden producir una constricción de las arterias coronarias y, por lo tanto, están contraindicados en los pacientes con arteriopatía coronaria o hipertensión no controlada; estos fármacos deben utilizarse con precaución en los pacientes ancianos y en aquellos con factores de riesgo vascular. Otras alternativas están constituidas por el ubrogepant y el rimegepant, que son gepantes.
Lasmiditan (un nuevo agonista selectivo del receptor de serotonina [5-HT] 1F) o un gepante, como ubrogepant o rimegepant, pueden usarse cuando los triptanos o la dihidroergotamina están contraindicados debido a trastornos cardiovasculares. El lasmiditan, que tiene una afinidad mucho mayor por los receptores de serotonina 1F que por los receptores 1B, no tiene contraindicaciones cardiovasculares. (Los triptanos causan vasoconstricción mediante la activación de los receptores 5-HT1B). A partir de este momento, no se informan precauciones o contraindicaciones cardiovasculares para los gepantes y estos no producen efectos cardiovasculares conocidos ni gastrointestinales graves.
Se puede utilizar un antiemético (p. ej., metoclopramida, proclorperazina) solo para aliviar los ataques leves o moderados. Los supositorios (25 mg) o las tabletas (10 mg) de proclorperazina representan una opción en los pacientes que no pueden tolerar los triptanos y otros vasoconstrictores.
Evidencia apoya el uso de dispositivos neuromoduladores para los ataques agudos y la prevención de las migrañas.
Crisis que no responden al tratamiento
Los líquidos por vía intravenosa (p. ej., de 1 a 2 L de solución fisiológica normal al 0,9%) pueden ayudar a aliviar la cefalea y aumentar la sensación de bienestar, especialmente en pacientes que están deshidratados a causa del vómito.
La administración de dihidroergotamina IV con un antiemético antagonista dopaminérgico (p. ej., 10 mg de metoclopramida IV, proclorperazina 5 a 10 mg IV) ayuda a abortar los ataques persistentes e intensos. La dihidroergotamina también se encuentra disponible en una forma subcutánea y como aerosol nasal.
Los opiáceos deben utilizarse como último recurso (agente de rescate) para la cefalea intensa cuando otras medidas no son eficaces.
Migrañas crónicas
Los mismos fármacos utilizados para prevenir la migraña episódica, incluso los anticuerpos monoclonales que bloquean a CGRP, se utilizan para tratar la migraña crónica. Además, la evidencia que lo avala es fuerte para la toxina onabotulínica A y el topiramato.
La evidencia apoya el uso de la neuroestimulación para el tratamiento agudo y la prevención de las migrañas crónicas. Las opciones no invasivas incluyen la estimulación supraorbitaria, la estimulación del nervio vago y la estimulación magnética transcraneana con un solo pulso y la estimulación eléctrica remota.
Tratamientos neuromoduladores
Los tratamientos neuromoduladores, que afectan la actividad cerebral a través de corrientes eléctricas o campos magnéticos, pueden ser no invasivos, y utilizan dispositivos a la venta en la actualidad. También pueden usarse para tratar los ataques y prevenirlos.
La estimulación magnética transcraneal no invasiva que emplea un dispositivo manual aplicado en la parte posterior de la cabeza puede aliviar la migraña aguda (3). Un dispositivo que utiliza un brazalete para administrar un estímulo cutáneo eléctrico no doloroso (llamado neuromodulación eléctrica remota) puede aliviar el dolor agudo de la migraña. Un dispositivo portátil que produce estimulación del nervio vago en forma no invasivas también es eficaz.
La estimulación del nervio trigémino, con un dispositivo aplicado en la frente, puede utilizarse en pacientes ≥ 18 años para tratar las crisis de migraña agudas (con o sin aura) o para reducir la frecuencia de las crisis.
Los dispositivos neuromoduladores no invasivos no producen efectos adversos significativos. Los tratamientos invasivos tienden a estar disponibles solo en centros especializados y tienen mayores riesgos que los no invasivos.
Referencias del tratamiento
1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.
2. Miller S, Sinclair AJ, Davies B, Matharu M: Neurostimulation in the treatment of primary headaches. Pract Neurol 16 (5):362–375, 2016. doi: 10.1136/practneurol-2015-001298
3. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al: Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: A randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol 9:373–380, 2010. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70054-5
Pronóstico de la migraña
En algunos pacientes, la migraña constituye un inconveniente desacostumbrado y tolerable. En otros, es un trastorno devastador que conduce a períodos frecuentes de incapacidad, pérdida de productividad y un grave deterioro de la calidad de vida.
Prevención de la migraña
El tratamiento preventivo diario está justificado cuando los pacientes tienen migrañas frecuentes que interfieren con su actividad a pesar del tratamiento agudo. Algunos expertos consideran a la toxina onabotulínica A el fármaco de elección.
Para los pacientes que utilizan analgésicos con frecuencia (p. ej., > 2 días/semana), sobre todo aquellos con cefalea por sobreuso de medicación, deben combinarse los agentes preventivos con un programa para interrumpir el abuso de analgésicos. La elección del fármaco puede ser guiada por los trastornos coexistentes, como los siguientes:
Una dosis al acostarse de amitriptilina en los pacientes con insomnio
Un beta-bloqueante para los pacientes con ansiedad o arteriopatía coronaria
El topiramato, que puede inducir pérdida de peso, en los pacientes obesos o en aquellos que desean evitar el aumento de peso
Un anticuerpo monoclonal (p. ej., erenumab, fremanezumab, galcanezumab) si otros fármacos son ineficaces
Los gepantes pueden usarse para los ataques agudos (ubrogepantes, rimegepantes) y para la prevención (atogepantes, rimegepantes) de la migraña
Los anticuerpos monoclonales y gepantes que se utilizan para prevenir las migrañas bloquean la activación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que puede precipitar las migrañas (1).
Los tratamientos neuromoduladores también pueden ser útiles. La estimulación transcutánea del nervio supraorbitario, que utiliza un dispositivo aplicado en la frente, puede reducir la frecuencia de las migrañas (2). La estimulación magnética transcraneal, que se usa mediante un dispositivo aplicado en la parte posterior del cráneo, está indicada para el tratamiento agudo y profiláctico de la migraña en adolescentes (≥ 12) y adultos.
Referencias de la prevención
1. Jain S, Silberstein SD: Invited commentary on preventive anti-migraine therapy (PAMT). Curr Treat Options Neurol 21 (4):14, 2019. doi:10.1007/s11940-019-0555-4.
2. Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, et al: Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: A randomized controlled trial. Neurol 80 (8):697–704, 2013. doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182825055
Conceptos clave
La migraña es una cefalea primaria común.
Los síntomas pueden incluir dolor pulsátil unilateral o bilateral, náuseas, sensibilidad a los estímulos sensoriales (p. ej., la luz, los sonidos, los olores), síntomas prodrómicos inespecíficos y síntomas neurológicos transitorios que preceden a la cefalea (auras).
Diagnosticar la migraña sobre la base de los hallazgos clínicos; si los pacientes tienen signos de alarma, a menudo se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes y otras pruebas.
Involucrar a los pacientes en su cuidado, entre ellos evitar los desencadenantes y utilizar la biorretroalimentación, el manejo del estrés, y la psicoterapia, según corresponda.
Tratar a la mayoría de las cefaleas con analgésicos, dihidroergotamina IV o triptanos.
Si los ataques son frecuentes e interfieren con las actividades, utilizar una terapia preventiva (p. ej., anticuerpos monoclonales que bloquean al péptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP], amitriptilina, un beta-bloqueante, un gepante, topiramato, divalproato), onabotulinumtoxinA o a veces tratamientos neuromoduladores
