La paracentesis es la extracción de líquido peritoneal (ascitis o líquido ascítico) del abdomen mediante aspiración percutánea con aguja.
La paracentesis puede realizarse para arribar al diagnóstico, analizar el líquido ascítico (en este caso se eliminan pequeñas cantidades) o efectuar el tratamiento, por lo general en pacientes con ascitis a tensión crónica (en cuyo caso se extraen grandes cantidades).
(Véase también Paracentesis.)
Indicaciones de la paracentesis
Paracentesis diagnóstica
En pacientes que tienen líquido peritoneal de reciente comienzo o de etiología incierta
En pacientes con ascitis y síntomas como fiebre o aumento del dolor que sugieren una posible infección del líquido ascítico (p. ej., peritonitis bacteriana espontánea)
Paracentesis terapéutica
Para aliviar los síntomas, generalmente disnea o dolor causados por ascitis de gran volumen
Muchas causas de peritonitis son emergencias quirúrgicas y no requieren paracentesis.
La selección de las pruebas de laboratorio que suelen realizarse en el líquido ascítico se tratan en diagnóstico de ascitis.
Contraindicaciones para la paracentesis
Contraindicaciones absolutas
Trastornos graves, no corregidos, de la coagulación sanguínea
Obstrucción intestinal con distensión intestinal (a menos que se haya identificado un área de líquido peritoneal que pueda abordarse de manera segura mediante estudios de diagnóstico por imágenes)
Infección de la pared abdominal
Contraindicaciones relativas
Escasa cooperación del paciente
Cicatrización quirúrgica en el sitio de punción: el sitio de la paracentesis debe alejarse de cualquier área de cicatrización. Las cicatrices quirúrgicas pueden causar adherencia del intestino a la pared abdominal, lo que aumenta el riesgo de perforación intestinal durante la paracentesis.
Gran masa intraabdominal, o embarazo del segundo o tercer trimestre: en estas pacientes, la paracentesis debe realizarse bajo guía ecográfica.
Hipertensión portal grave con circulación colateral abdominal: este trastorno aumenta el riesgo de lesión de las venas dilatadas en la pared abdominal por la aguja.
Complicaciones de la paracentesis
Hemorragia debida a una lesión de la aguja en una arteria o una vena: el sangrado intraabdominal puede ser difícil de controlar y puede ser letal.
Pérdida prolongada de líquido ascítico a través del sitio de punción de la aguja
Infección (p. ej., debido a contaminación por la aguja o a la flora de la piel)
Perforación intestinal, que provoca la filtración del contenido intestinal en el peritoneo con infección del líquido ascítico
Con paracentesis de gran volumen, hipotensión y posiblemente hiponatremia transitoria y aumento de la creatinina
Equipo para la paracentesis
Formulario de consentimiento firmado
Anestésico local (p. ej., 10 mL de lidocaína al 1%), agujas de diámetros 25 y 20 a 22 y jeringa de 10 mL
Solución antiséptica en aplicadores, campos y guantes
Esponjas de gasa estériles
Aguja de paracentesis, como una aguja de diámetro 18 a 22 (3,8 u 8,9 cm según sea necesario) para la paracentesis diagnóstica, una aguja de diámetro 18 a 14 (3,8 u 8,9 cm según sea necesario) o una de diámetro 15 (8,25 cm) con aguja de Caldwell con catéter metálico suprayacente para la paracentesis terapéutica
Bisturí n.° 11 (puede ser necesario para ensanchar el sitio de entrada, en particular para la paracentesis de gran volumen y las agujas más grandes)
llave de tres vías
Jeringa de 30 a 50 mL
Materiales para el vendaje de heridas (p. ej., vendas adhesivas)
Contenedores apropiados (p. ej., tubos de tapa roja y púrpura, frascos de hemocultivo) para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio
Para la extracción de grandes volúmenes, botellas de vacío o bolsas de recolección
Si se utiliza guía ecográfica, equipo ecográfico
Consideraciones adicionales para la paracentesis
A veces se recomienda la reposición de coloide, como la infusión simultánea de albúmina intravenosa (extracción de 6 a 8 g/L de líquido ascítico o 50 g) o dextrán 70 (que no se asocia con riesgo de infección) durante la paracentesis de grandes volúmenes (p. ej., extracción > 5 L) para volumen e hipotensión posterior al procedimiento.
Si se realiza una paracentesis bajo guía ecográfica, una vez marcado el sitio, el procedimiento debe realizarse con guía en tiempo real o el paciente debe permanecer inmóvil y la paracentesis se debe realizar tan pronto como sea posible para evitar el desplazamiento del líquido o los órganos intraabdominales.
La guía ecográfica debe usarse siempre que el operador lo prefiera, durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo, si existe un gran tumor intraabdominal, o cuando hay una cicatriz. Si hay una cicatriz, la paracentesis puede realizarse a ciegas en un lugar alejado de la cicatriz.
Posicionamiento para la paracentesis
Hacer que el paciente se siente en la cama con la cabeza elevada de 45 a 90°. Si elige un sitio de inserción de la aguja en el cuadrante inferior izquierdo, se debe rotar parcialmente al paciente sobre su lado izquierdo para permitir que el líquido se acumule en el área.
En forma alternativa, colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. En esta posición, las asas intestinales llenas de aire flotan hacia arriba.
Anatomía para la paracentesis
La línea alba es la banda fibrosa en la línea media que se extiende verticalmente desde la apófisis xifoidea hasta la sínfisis púbica. Esta banda fibrosa no contiene nervios ni vasos sanguíneos importantes.
Descripción paso a paso de la paracentesis
Se le debe explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado por escrito.
Se le indica al paciente que vacíe la vejiga mediante micción espontánea o cateterismo.
Colocar al paciente en la cama con la cabeza elevada de 45 a 90°. En pacientes con ascitis evidente y de gran volumen, localizar un punto en la línea media entre el ombligo y el pubis, alrededor de 2 cm por debajo del ombligo. Se debe localizar un sitio alternativo en el cuadrante inferior izquierdo, p. ej., de 3 a 5 cm por encima y medial a la espina ilíaca anterosuperior. Si se elige el sitio del cuadrante inferior izquierdo, se debe girar al paciente parcialmente sobre el lado izquierdo para permitir que el líquido se acumule en el área. El sitio de inserción debe ser lo suficientemente lateral para evitar la vaina del recto, que contiene la arteria epigástrica inferior.
En forma alternativa, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo. En esta posición, las asas intestinales llenas de aire flotan hacia arriba, migrando lejos del punto de entrada, que debe estar hacia abajo en la región llena de líquido. Algunos médicos prefieren la posición de decúbito lateral izquierdo con inserción de la aguja en el cuadrante inferior izquierdo porque el ciego puede estar distendido con gas en el cuadrante inferior derecho. La posición de decúbito lateral derecho se puede utilizar si es necesario.
Para elegir un sitio para la inserción de la aguja, se debe percutir con cuidado, porque el timpanismo confirma la presencia de líquido.
Si es necesario, se debe utilizar ecografía para identificar un sitio, de modo de confirmar la presencia de líquido ascítico y la ausencia de intestino suprayacente.
Al seleccionar un sitio de inserción, se deben evitar las cicatrices quirúrgicas y las venas visibles.
Si está disponible, se debe marcar el sitio de inserción con un rotulador para marcar la piel.
Preparar la zona con un producto para la limpieza de la piel, como clorhexidina o yodo povidona, y aplicar un campo estéril con guantes estériles.
Usando una aguja de diámetro 25, crear un habón de anestésico local sobre el punto de inserción. Cambiar a una aguja más grande (20 o 22) e inyectar anestesia cada vez más profunda hasta llegar al peritoneo, que también debe ser infiltrado porque es muy sensible. Cuando se avanza la aguja, se debe mantener constante la presión negativa para asegurar que la lidocaína no se inyecta en un vaso sanguíneo.
Para la paracentesis diagnóstica, se debe seleccionar una aguja de diámetro 18 a 22 (3,8 u 8,9 cm según sea necesario). Para la paracentesis terapéutica, se debe seleccionar una aguja de diámetro 18 a 14 (3,8 u 8,9 cm según sea necesario) o una aguja de Caldwell (diámetro 15, 8,25 cm). Las agujas de menor diámetro disminuyen el riesgo de complicaciones, como la filtración de líquido ascítico, pero tardan más en completar la paracentesis terapéutica.
La aguja se inserta perpendicular a la piel en el sitio marcado. Alternativamente, la aguja se inserta utilizando el método del trayecto Z, que se puede hacer de varias maneras. Una opción: tirar de la piel, insertar la aguja perpendicularmente y mantener esta tracción de la piel hasta que la aguja entre en la cavidad peritoneal. Otra opción: punzar solo la piel y tirar de ella hacia abajo, para luego avanzar en la cavidad peritoneal. Una tercera opción: insertar la aguja en un ángulo (generalmente 45°) respecto de la piel y avanzarla. Se prefiere el método de la trayectoria en Z porque permite que la presión intraabdominal ayude a sellar el tracto después de retirar la aguja y disminuye el riesgo de pérdida de líquido peritoneal.
La aguja se inserta lentamente para ayudar a evitar la perforación del intestino y se aplica aspiración intermitente para evitar la entrada en un vaso sanguíneo. Se evita la aspiración continua porque esto puede causar que el tejido (p. ej., intestino, epiplón) ocluya la punta de la aguja.
Se inserta la aguja a través del peritoneo (generalmente acompañada por la percepción de un chasquido) y se aspira suavemente el líquido.
Para la paracentesis diagnóstica, extraer suficiente líquido (p. ej., 30 a 50 mL) con la jeringa y colocar el líquido en los tubos para su evaluación, incluso en frascos de hemocultivo.
Para la paracentesis terapéutica, si se utiliza una aguja de Caldwell, se avanza el catéter metálico externo sobre la aguja, luego se retira la aguja del interior del catéter. Se fija el catéter a una bolsa de recolección o una botella de vacío con un tubo.
En la paracentesis terapéutica, se extrae un gran volumen de líquido. La extracción de 5 a 6 L es generalmente es bien tolerada. En algunos pacientes, pueden extraerse hasta 8 L. Durante la paracentesis de grandes volúmenes (p. ej., extracción de > 5 L), a menudo se recomien, da el reemplazo con coloides, como la infusión simultánea de albúmina intravenosa, para ayudar a evitar un desplazamiento significativo de la volemia e hipotensión posterior al procedimiento.
Se puede utilizar una llave de 3 vías para controlar el flujo de líquido cuando se cambian las botellas de recolección o si se necesita una muestra para diagnóstico.
Se retira la aguja y se aplica presión sobre el sitio.
Aplicar una venda adhesiva estéril sobre el sitio de inserción.
Cuidados postoperatorios para la paracentesis
Si hay pérdida significativa de líquido ascítico, se debe colocar un vendaje compresivo.
Después de una paracentesis de gran volumen, se debe controlar la tensión arterial durante 2 a 4 horas después del procedimiento.
Advertencias y errores comunes de la paracentesis
Antes de la inserción de la aguja, debe detectarse matidez a la percusión para confirmar la presencia de líquido y la falta de intestino suprayacente. Si no es seguro, se debe utilizar ecografía para identificar un sitio y confirmar la presencia de líquido ascítico y la falta de intestino suprayacente.
Recomendaciones y sugerencias para la paracentesis
Si el flujo de líquido ascítico se detiene durante la paracentesis, se gira suavemente la aguja o el catéter y se avanza en incrementos de 1 a 2 mm. Si el flujo no se reanuda, se libera brevemente la aspiración del vacío (en general con la llave de tres vías) y luego se reanuda la aspiración. En forma alternativa, se puede retirar lentamente el catéter en incrementos de 1 a 2 mm, pero una vez fuera del peritoneo, el catéter no puede volver a insertarse, por lo que esto debe hacerse con precaución.
Algunos pacientes requieren otra paracentesis. Esta experiencia previa se utiliza como guía para localizar el sitio de inserción y estimar la cantidad de líquido que puede ser eliminado con seguridad.
