El prurito es un síntoma que puede causar un malestar muy grande y es uno de los principales motivos de consulta al dermatólogo. El prurito lleva al rascado, que puede causar inflamación, destrucción de las estructuras de la piel y, en ocasiones, infecciones secundarias. La piel puede liquenificarse, escaldarse y excoriarse.
(Véase también Evaluación del paciente dermatológico).
Fisiopatología de la picazón
El prurito puede desencadenarse por diversos estímulos, como un roce suave, vibraciones y fibras de lana. Hay varios mediadores químicos y diferentes mecanismos por los cuales se produce la sensación de prurito. Las neuronas sensitivas periféricas específicas median la sensación de prurito. Estas neuronas son distintas de los que responden al tacto ligero o el dolor; que contienen un receptor, MrgA3, cuya estimulación causa la sensación de picazón.
Mediadores
La histamina es el mediador reconocido. Se sintetiza en los astocitos de la piel y se libera en respuesta a varios estímulos. Otros mediadores (p. ej., los neuropéptidos) pueden causar tanto liberación de histamina como actuar como pruritógenos ellos mismos; esto explica por qué los antihistamínicos mejoran algunas causas de prurito y no otras. Los opiáceos tienen una acción pruriginosa central y también estimulan el prurito periférico mediado por histamina.
Mecanismos
Existen 3 mecanismos de prurito:
Dermatológico: este mecanismo escausado típicamente por procesos inflamatorios o patológicos (p. ej., urticaria y eccema)
Sistémico: este mecanismo está relacionado con enfermedades de otros órganos (excepto la piel) (p. ej., colestasis).
Neurogénico: este mecanismo está relacionado con enfermedades del sistema nervioso central o del sistema nervioso periférico (p. ej., esclerosis múltiple).
El prurito intenso estimula el rascado enérgico, que a su vez puede causar trastornos secundarios en la piel (p. ej., inflamación, excoriación, infecciones), que pueden provocar más prurito debido a la rotura de la barrera cutánea. Aunque el rascado puede disminuir en forma temporaria la sensación de prurito por activación de circuitos neuronales inhibidores, también amplifica el prurito en el nivel encefálico, lo que exacerba el ciclo de prurito-rascado.
Etiología del prurito
El prurito puede ser un síntoma de una enfermedad cutánea primaria o de una enfermedad sistémica. Además, las drogas y las medicamentos pueden causar prurito (véase tabla Algunas causas de prurito).
Trastornos cutáneos
Varios trastornos cutáneos causan prurito. Los más comunes son
Trastornos sistémicos
En los trastornos sistémicos, el prurito puede aparecer con o sin presencia de lesiones cutáneas. Sin embargo, cuando el prurito es intenso y no hay lesiones cutáneas identificables, debe considerarse el diagnóstico de trastornos sistémicos y los causados por fármacos. Los trastornos sistémicos son menos frecuentes como motivo de prurito que otras enfermedades, aunque algunas de las causas más frecuentes incluyen
Reacción alérgica (p. ej., a alimentos y medicamentos)
Colestasis
Algunas causas sistémicas menos frecuentes de prurito son hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes, deficiencia de hierro, dermatitis herpetiforme y policitemia vera.
Medicamentos
Los fármacos y otras sustancias pueden causar prurito como en una reacción alérgica o pueden directamente desencadenar la liberación de histamina (con mayor frecuencia, la morfina y algunos agentes de contraste).
Algunas causas de prurito
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Trastornos cutáneos primarios | ||
Presencia de eritema, probable liquenificación, queratosis pilosa, xerosis, líneas de Dennie-Morgan, palmas hiperlineares Suele haber antecedentes familiares de atopía o de dermatitis crónica recurrente | Examen clínico solo | |
Dermatitis secundaria al contacto con un alérgeno; eritema, vesículas | Examen clínico solo | |
Dermatofitosis (p. ej., tiña del cuero cabelludo, tinea cruris, tiña del cuerpo y tiña del pie) | Prurito localizado, lesiones circulares con bordes elevados descamados, áreas de alopecia Los sitios más frecuentes son el área genital y los pies en los adultos; el cuero cabelludo y el cuerpo en los niños En ocasiones, hay factores predisponentes (p. ej., humedad, obesidad) | Examen con hidróxido de potasio del material obtenido por raspado de las lesiones |
Áreas de piel engrosadas como consecuencia del rascado repetitivo Las lesiones son placas eritematosas aisladas, escamosas, con bordes netos, de piel liquenificada y rugosa | Examen clínico solo | |
Los sitios frecuentes son el cuero cabelludo, las axilas, la cintura y el pubis Hay áreas de excoriación, con posibles lesiones punteadas causadas por picaduras recientes, posible blefaritis bilateral | Visualización de huevos (liendres) y, en ocasiones, piojos | |
Placas con escamas plateadas que se ubican típicamente en las superficies extensoras de los codos, rodillas y tronco El prurito no se limita necesariamente a las placas Posiblemente, artritis de articulaciones pequeñas que se manifiesta con rigidez y dolor | Examen clínico solo | |
Pápulas pequeñas eritematosas u oscuras que aparecen al final de una lesión lineal fina, sinuosa, ligeramente descamada de hasta 1 cm de largo (galería); aparece en los pliegues interdigitales, línea del cinturón, superficies flexoras y aréolas en la mujer y genitales en los hombres Los familiares y miembros de la comunidad en contacto estrecho tienen síntomas similares Prurito nocturno intenso | Examen clínico Examen microscópico de los raspados de piel obtenidos de las galerías | |
Lesiones eritematosas, evanescentes, circunscritas, elevadas, con palidez central Pueden ser agudas (< 6 semanas) o crónicas (≥ 6 semanas) | Examen clínico solo | |
Xerosis (piel seca) | Más frecuente en el invierno Piel seca, con escamas, prurito, sobre todo en las extremidades inferiores Exacerbada por el calor seco | Examen clínico solo |
Trastornos sistémicos | ||
Reacción alérgica, interna (ingestión de algunas sustancias) | Prurito generalizado, exantema con máculas y pápulas o urticaria Puede o no haber antecedentes de alergia | Prueba de evitación En ocasiones, se realiza la prueba de punción cutánea |
Cáncer (p. ej., linfoma Hodgkin, policitemia vera, micosis fungoide) | El prurito puede preceder a otros síntomas Prurito de tipo urente, sobre todo en las extremidades inferiores (linfoma Hodgkin) Prurito después del baño (policitemia vera) Lesiones cutáneas heterogéneas: placas, parches, tumores, eritrodermia (micosis fungoides) | Hemograma completo y examen de la médula ósea para la policitemia vera Ganglios linfáticos o biopsia de médula ósea para el linfoma de Hodgkin Biopsia de piel para micosis fungoide |
Colestasis | Hallazgos sugestivos de lesión o disfunción hepática o de la vesícula biliar (p. ej., ictericia, esteatorrea, cansancio, dolor en el cuadrante superior derecho) Picazón generalizada sin erupción, se desarrolla a veces al final del embarazo | Pruebas hepáticas |
Frecuencia urinaria, sed, pérdida de peso, cambios en la visión | Glucosa en orina y en sangre HbA1C | |
Cansancio, cefaleas, irritabilidad, intolerancia al ejercicio, hábito de pica, adelgazamiento del cabello | Hemoglobina, hematocrito, índice hematimétrico, ferritina sérica y capacidad de unión del hierro | |
Prurito intenso intermitente, mareos, hormigueo en los miembros, neuritis óptica, pérdida de la visión, espasticidad o debilidad, vértigo | RM Análisis de líquido cefalorraquídeo A veces potenciales evocados | |
Enfermedad psiquiátrica | Excoriaciones lineales, presencia de un cuadro psiquiátrico (p. ej., depresión clínica, delirios porparásitos) | Examen clínico Diagnóstico de exclusión |
Enfermedad renal | Enfermedad renal terminal Prurito generalizado, puede empeorar durante la diálisis, puede ser más intenso en la espalda | |
Trastornos tiroideos* | Pérdida de peso, palpitaciones cardíacas, sudoración, irritabilidad (hipertiroidismo) Aumento de peso, depresión, piel y cabellos secos (hipotiroidismo) | TSH, T4 |
Medicamentos | ||
Por ejemplo, opiáceos, penicilina, inhibidores de la ECA, estatinas, antipalúdicos, inhibidores del factor de crecimiento epidérmico, interleucina 2, vemurafenib, ipilimumab, otros agentes antineoplásicos) | Antecedentes de uso | Examen clínico solo |
*Es inusual que el motivo de consulta del paciente sea el prurito. | ||
HbA1C = hemoglobina glicosilada Hb; KOH = hidróxido de potasio; T4 = tiroxina; TSH = hormona tiroideoestimulante. | ||
Evaluación del prurito
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual permite determinar el momento de aparición del prurito, la localización inicial, la evolución, la duración y los patrones del prurito (p. ej., si es nocturno o diurno, intermitente o persistente, si hay variación estacional) y si hay algún tipo de exantema. Debe obtenerse una anamnesis farmacológica minuciosa, incluyendo los medicamentos prescritos y los de venta libre, con especial atención a los recientemente iniciados. Se debe investigar el uso de cremas hidratantes y otros poductos tópicos (p. ej., hidrocortisona, difenhidramina). Los antecedentes deben incluir cualquier factor que mejore o empeore el prurito
La revisión de sistemas debe buscar síntomas del trastorno causal, incluidos
Irritabilidad, sudoración, pérdida de peso y palpitaciones (hipertiroidismo)
Depresión, piel seca y aumento de peso (hipotiroidismo)
Cefalea, pica, adelgazamiento del cabello e intolerancia al ejercicio (anemia ferropénica)
Síntomas constitucionales de pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna (cáncer)
Debilidad intermitente, entumecimiento, hormigueo, alteraciones visuales o ceguera (esclerosis múltiple)
Esteatorrea, ictericia, y dolor en el cuadrante superior derecho (colestasis)
Poliuria, sed excesiva y pérdida de peso (diabetes)
Antecedentes personales: permiten identificar los trastornos causantes (p. ej., enfermedad renal, colestasis, cáncer tratado con quimioterapia) y el estado emocional del paciente. También ddeben identificarse a miembros de la familia con prurito y síntomas cutáneos similares (p. ej., escabiosis, pediculosis), la relación entre el prurito y la profesión o la exposición a plantas, animales o sustancias químicas y antecedentes de viajes recientes.
Examen físico
El examen físico comienza con la pesquisa de signos como ictericia, pérdida o aumento de peso y cansancio. Debe realizarse un examen cuidadoso de la piel tomando en cuenta la presencia, la morfología, la extensión y la distribución de las lesiones. Se deben buscar también signos de infección secundaria (p. ej., eritema, edema, calor, costras de color amarillento o melicéricas).
El examen debe revelar la presencia de adenopatías sugestivas de cáncer. El examen abdominal debe focalizarse en la presencia de organomegalia, masas y dolor (colestasis o cáncer). El examen neurológico debe centrarse en la debilidad, la espasticidad o los mareos (esclerosis múltiple).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Síntomas constitucionales de pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna
Debilidad en las extremidades, mareos u hormigueos
Dolor abdominal e ictericia
Poliuria, sed excesiva y pérdida de peso
Interpretación de los hallazgos
El prurito generalizado que comienza poco después del uso de un medicamento o de la exposición a una sustancia (p. ej., contraste IV) está causado probablemente por ese agente. El prurito localizado (a menudo con exantema) que ocurre en el área de contacto con una sustancia probablemente sea provocado por ella. No obstante, muchas alergias sistémicas pueden ser difíciles de identificar porque los pacientes suelen consumir varios alimentos y han estado en contacto con varias sustancias antes de la aparición del prurito. De manera similar, es difícil identificar un fármaco como causante del prurito en un paciente que toma varios medicamentos. En ocasiones, los pacientes toman un medicamento durante meses o años antes de sufrir una reacción adversa.
Cuando la etiología no es obvia en forma inmediata, el aspecto y la localización de las lesiones cutáneas pueden sugerir un diagnóstico (véase tabla Algunas causas de prurito).
En la minoría de pacientes en quienes las lesiones cutáneas no son evidentes, debe considerarse la posibilidad de un trastorno sistémico. Algunos trastornos que causan prurito se observan en el examen físico (p. ej., enfermedad renal crónica, ictericia colestásica). Otras enfermedades sistémicas que causan prurito son sugeridas por otros hallazgos (véase tabla Algunas causas de prurito). En raras ocasiones, el prurito es la primera manifestación de trastornos sistémicos significativos (p. ej., policitemia vera, algunos cánceres, hipertiroidismo).
Estudios complementarios
Muchos trastornos dermatológicos se diagnostican clínicamente. No obstante, cuando el prurito se acompaña de lesiones cutáneas de etiología incierta, puede ser apropiado realizar una biopsia.
Cuando se sospecha una reacción alérgica pero se desconoce la sustancia causante, es posible realizar pruebas cutáneas (por punción o con parches, según la etiología sospechada).
Cuando se presume un trastorno sistémico, se realizan las pruebas según la causa sospechada y normalmente se solicitan hemograma, pruebas de función renal, hepática y tiroidea y una evaluación apropiada para detectar un cáncer subyacente.
Tratamiento del prurito
Deben tratarse todas las causas subyacentes. El tratamiento sintomático incluye lo siguiente (véase también tabla Algunos enfoques terapéuticos del prurito):
Cuidado local de la piel
Tratamiento tópico
Tratamiento sistémico
Cuidado de la piel
El prurito debido a cualquier causa se alivia con agua fría o tibia (en lugar de caliente) durante el baño, jabón neutro o humectante y limitando la duración del baño y su frecuencia; se indican lubricación frecuente y humificación del aire seco, además de evitar el uso de prendas irritantes. También puede ser eficaz la evitación del contacto con sustancias irritantes (p. ej., prendas de lana).
Tratamiento tópico
Los fármacos tópicos pueden ayudar con el prurito localizado. Las opciones incluyen lociones o cremas con alcanfor o mentol, pramoxina, capsaicina o corticosteroides. Los corticosteroides son muy efectivos para alviar el pruirito causado por inflamación, aunque debe evitarse su uso en los casos en los que no hay inflamación evidente.
La benzocaína, la difenhidramina y la doxepina tópicas deben evitarse porque pueden sensibilizar la piel.
Tratamiento sistémico
Los fármacos sistémicos están indicados para el prurito generalizado o el localizado resistente a los agentes tópicos. Los antihistamínicos, sobre todo la hidroxicina, son efectivos, especialmente para el prurito nocturno, y los más utilizados. Los antihistamínicos con propiedades sedantes deben utilizarse con cuidado durante el día en ancianos, porque pueden ser causa de caídas; hay antihistamínicos no sedantes como la loratadina, la fexofenadina y la cetirizina que son útiles para tratar el prurito en horario diurno. Otros fármacos son la doxepina (que suele usarse a la noche dado su alto poder sedante), la colestiramina (para insuficiencia renal, colestasis y policitemia vera), los antagonistas opiáceos como la naltrexona (para el prurito biliar) y, tal vez, la gabapentina (para el prurito urémico).
Los agentes físicos que pueden ser eficaces para tratar el prurito incluyen la fototerapia ultravioleta.
Algunos enfoques terapéuticos del prurito
Medicación/agente | Comentarios |
|---|---|
Tratamiento tópico | |
Crema con capsaicina | Puede demorar ≥ 2 semanas en hacer efecto El aceite de origen vegetal puede ser útil para elminarla La sensación urente inicial desaparece con el tiempo |
Cremas o ungüentos con corticosteroides | Evitar colocar en la cara y los pliegues cutáneos húmedos No debe utilizarse por períodos prolongados (> 2 semanas) |
Cremas que contienen mentol, alcanfor o ambos | Estas preparaciones tienen olor fuerte |
Crema con pramoxina | Puede causar sequedad o irritación en el sitio de aplicación |
Ungüento con tacrolimús o crema con pimecrolimús | No debe utilizarse por períodos prolongados ni en niños < 2 años |
Terapia con rayos ultravioleta B | Pueden ocurrir efectos adversos similares a quemaduras por la luz del sol Riesgo en el largo plazo de cáncer cutáneo, incluido el melanoma |
Tratamiento sistémico | |
Cetirizina* | Raras veces, tiene un efecto sedante en pacientes ancianos |
Colestiramina (prurito colestásico) | La adhesión al tratamiento puede ser baja Causa estreñimiento y tiene sabor desagradable Puede interferir con la absorción de otros fármacos |
Ciproheptadina† | Sedante, administrar antes de acostarse |
Difenhidramina† | Sedante, administrar antes de acostarse |
Doxepina | Útil en el prurito grave y crónico Tiene un efecto sedante significativo, por lo que debe administrarse antes de acostarse; se debe reducir la dosis en pacientes mayores |
Fexofenadina* | La cefalea puede ser un efecto adverso |
Gabapentina (prurito urémico) | Administrado después de la hemodiálisis La sedación puede ser un problema Bajas dosis para comenzar y titular hasta lograr el efecto clínico |
Hidroxicina† | Sedante, administrar antes de acostarse |
Loratadina* | Raras veces, tiene un efecto sedante en pacientes ancianos |
Naltrexona (prurito colestásico) | Puede provocar síntomas de abstinencia en pacientes con tolerancia a los opioides |
*Antihistamínico no sedante. | |
†Antihistamínico sedante. | |
Conceptos esenciales en geriatría: prurito
Los cambios relacionados con la edad en el sistema inmunitario y en las fibras nerviosas pueden contribuir a la alta prevalencia de prurito en los adultos mayores.
El eccema xerótico es muy frecuente en pacientes ancianos. Suele aparecer sobre todo cuando el prurito se localiza en los miembros inferiores.
El prurito grave y difuso en los ancianos debe hacer sospechar cáncer, en especial si no hay otra causa aparente.
Cuando se trata a pacientes mayores, la sedación puede ser un problema significativo con los antihistamínicos, por lo que la reducción de la dosis puede ser apropiada. El uso de antihistamínicos no sedantes durante el día y de antihistamínicos sedantes durante la noche, junto con la utilización a demanda de ungüentos y corticosteroides tópicos (cuando son apropiados), y considerar el uso de fototerapia ultravioleta puede ayudar a evitar las complicaciones de la sedación.
Conceptos clave
El prurito suele ser un síntoma de un trastorno cutáneo o una reacción alérgica sistémica, aunque puede ser secundario a un trastorno sistémico.
Debe investigarse un trastorno sistémico cuando las lesiones cutáneas no son evidentes.
Cuidado de la piel (p. ej., limitar los baños, evitar las sustancias irritantes, humectar regularmente, humidificar el ambiente).
Los síntomas pueden aliviarse con fármacos tópicos o sistémicos.
